3. Берут на себя слишком много.
Часто молодые доктора готовы применять все методики, о которых слышали. Они хватаются за любые манипуляции, даже те, которые раньше сами никогда не делали, а только видели (например, вправление парафимоза или блокаду седалищного нерва), и быстро обнаруживают, что вначале неплохо бы поучиться у более опытного коллеги. Более того, многие начинающие врачи считают себя специалистами во всех областях медицины. Хорошо, если это проявляется только в общении со знакомыми и родственниками, которых молодой доктор готов проконсультировать и полечить от любой болезни. Пару раз опростоволосившись, врач приходит к тому, что для результата и для собственной репутации лучше отправить пациента к профильному специалисту. Решение ситуации: Когда я училась в интернатуре, подруга попросила посмотреть с хирургической точки зрения своего полугодовалого ребенка. Пропальпировав в правой половине мошонки два яичка, я авторитетно сообщила маме, что у ее сына удвоение яичка. А если поискать, то, возможно, обнаружится удвоение других органов. Урологи, к которым я их привела, посмеялись, напомнили мне анатомию и объяснили, что такое киста семенного канатика. Мой авторитет в глазах подруги временно упал, но зато с тех пор я не делаю скоропалительных выводов, особенно в вопросах, в которых разбираюсь не очень хорошо.
4. Не уверены в себе.
Другая крайность – страх любых сколько нибудь самостоятельных действий. Неуверенность заставляет молодых врачей назначать пациентам все мыслимые и немыслимые консультации, когда ситуация хотя бы слегка выходит за грани стандартной. По самому незначительному поводу они стараются прибегать к советам старших товарищей. Каждый пациент показывается заведующему отделением, каждое назначение обсуждается. Если такая беспомощность длится неоправданно долго, старших товарищей это рано или поздно начинает раздражать. Решение ситуации: Робким натурам я бы посоветовала начинать в большой многопрофильной больнице: больше пациентов – быстрее приходит опыт. Или уехать работать в отдаленный район, где ответственность неизбежно ложится на немногочисленных сотрудников. Моя одногруппница, неуверенный в себе по жизни человек, после интернатуры попала в маленькую ЦРБ. Она до сих любит рассказать про свой ужас перед необходимостью вправить вывих нижней челюсти или сделать заднюю тампонаду носа. Но когда ты – единственный, кто хоть чем то способен помочь больному, – страх перестает парализовывать волю.
5. Поддаются лести.
В основном это касается врачей хирургических специальностей. Молодому доктору очень льстит, если пациент стремится во что бы то ни стало прооперироваться именно у него. Когда то в таких случаях я с восторгом соглашалась и удивлялась, почему более опытные хирурги относятся к пожеланиям пациентов весьма сдержанно и даже стараются их отговорить. Только с опытом я поняла, что в хирургии гарантий не бывает, и если больному в итоге что то не понравится, претензий может быть много. Решение ситуации: Когда то одна пациентка с обострением хронического холецистита очень просилась ко мне на операцию. Операция в ее анамнезе по поводу атрезии влагалища в детстве, на меня впечатления не произвела, и я, польщенная доверием, начала готовить ее к плановой операции. Меня остановил мудрый и опытный завотделением, отметив, что у больной могут быть и другие аномалии развития, и молодому хирургу такую пациентку лучше не брать. Даже если желания пациента вам льстят, всегда лучше принимать самостоятельное решение, взвесив все показания и противопоказания.
6. Неправильно общаются с больными.
Одни пациенты отвечают на вопросы доктора односложно и нехотя, другие заваливают врача массой ненужных подробностей. Распространенная ошибка молодых врачей – пассивное проведение опроса, когда жалобы и анамнез просто записываются под диктовку больного, а доктор не задает уточняющих вопросов и не отсекает избыточные сведения. Классический пример – пациент считает, что его третий месяц мучает бронхит, потому что такой диагноз уже выставлялся раньше. Его начинают безуспешно лечить от бронхита, а на самом деле у больного прогрессирует центральный рак легкого. Решение ситуации: Учитесь. Запоминайте, как профи легко проводят «управляемый» сбор анамнеза – это очень полезно. Особо болтливым пациентам можно предложить, например, длительную беседу при следующей встрече.
7. Не имеют клинического мышления.
Развитое клиническое мышление у начинающего специалиста – редкость. Если случай сложный, нетипичный (например, у пациента аллергическая реакция на препарат выбора при его патологии), неопытный доктор зачастую впадает в прострацию и не знает, что делать. Другой вариант «неклинического» мышления: остановившись на каком то диагнозе, врач начинает подгонять под него имеющиеся у пациента симптомы, игнорируя симптомы, в него не укладывающиеся. Решение ситуации: Стоит задумываться над каждым симптомом, складывая их в синдромы, и возвращаться к медицинской литературе при каждом неясном клиническом случае. Например, у пациента постоянная заложенность носа из за вазомоторного ринита, одновременно частые обострения фарингита и иногда беспокоят уши. Помня о том, что вазомоторный ринит «не лечится», больному дают рекомендации типа «носить шапку», «не пить холодного» и выписывают ушные капли и полоскание для горла. А если поразмыслить – при затрудненном носовом дыхании больной постоянно дышит ртом, носоглотка охлаждается и высушивается, небные миндалины реагируют воспалением, трубные миндалины также реагируют гиперплазией, устья слуховых труб закрываются, давление в барабанной полости меняется, болят уши. То есть причина всех жалоб – вазомоторный ринит. Остальные проблемы уйдут, если разобраться с носом.
8. Назначают всё и сразу.
Самый знаменитый афоризм канадского врача Уильяма Ослера – «Начинающий врач выписывает по двадцать лекарств для каждой болезни; опытный врач – одно лекарство на двадцать болезней». Когда я собирала анамнез у одного моего пожилого пациента, то выяснила, что по поводу букета различных заболеваний другие специалисты ему назначили 16 лекарственных препаратов в количестве более 30 таблеток ежедневно, и больной все принимал. Начинающий врач мечтает вылечить пациента от всех болезней, заодно предотвратить все возможные осложнения. Его учили, что обследование должно быть полным, а лечение – патогенетически обоснованным и комплексным. А у большого процента больных, особенно пожилых, заболеваний много. Каждый узкий специалист назначит свое лечение, и редко кто поинтересуется назначениями коллег. В результате принципиально правильные рекомендации в сочетании могут дать нежелательный эффект. Полипрагмазия может быть не только лечебной, но и диагностической. Сегодня медицина располагает большим арсеналом высокотехнологичных методов обследования, молодые врачи их очень уважают и стремятся применять как можно больше. Решение ситуации: Не увлекаться! Если без какого то препарата можно обойтись, лучше его не назначать. Что касается диагностических процедур, врачу стоит задуматься: нужно ли сразу направлять пациента на КТ или МРТ, или, может быть, достаточно обычного рентгенологического исследования или УЗИ. И помнить: оптимальный путь – «от простого».
9. Пренебрежительно относятся к «писанине».
Гораздо интереснее лечить больных, чем писать истории болезни и заполнять бесчисленные формы отчетности. И многие начинающие доктора оформляют документацию формально и небрежно (знаменитый пример – «ж.п. не п», что означает «желчный пузырь не пальпируется»), несмотря на то что многие поколения студентов-медиков слышали от преподавателей фразу «история болезни пишется для прокурора». Причем это крылатое изречение с течением времени становится все более актуальным, качество оформления меддокументации в наши дни – чуть ли не основной критерий оценки работы врача. Эту документацию анализируют многочисленные проверяющие инстанции. Найденный дефект в лучшем случае ведет к административному взысканию, а в худшем – к судебному разбирательству. Как говорил знаменитый судебный медик Михаил Райский (1873–1956): «Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни – первый его обвинитель». Решение ситуации: Изменить пренебрежительное отношение к писанине обычно помогает личный негативный опыт. Пару раз финансово пострадав из за того, что что то где то было недописано, врач начинает заполнять нелюбимые бумаги гораздо вдумчивее.
