В зарубежных исследованиях последних лет отмечены снижение социального и эмоционального интеллекта и дефицит формирования модели психического (theory of mind) у больных шизофренией даже на ранних этапах заболевания, а также у лиц с повышенным риском возникновения этого заболевания (Mayer et al., 1999; Brune, 2005; Penn et al., 2008). В исследовании С. Бэрон-Коен и др. показана связь дефицита внутренней модели психического с аутизмом (Baron-Cohen et al., 1985). Авторы пришли к выводу, что на поведение больных шизофренией оказывает более существенное влияние социальное познание, чем нейрокогнитивный дефицит.
Обращение к проблеме дефицита социального функционирования при шизофрении отмечается в последние годы и у отечественных исследователей. Так, О. В. Рычкова и Г. А. Гуревич проанализировали связь между нейрокогнитивным дефицитом и нарушением социального познания при шизофрении (Рычкова, Гуревич, 2012). Исследование не обнаружило связи между показателями нарушения социальной перцепции и другими перцептивными и гностическими дефицитами. Обнаруженные корреляционные связи между снижением произвольной регуляции и снижением социальной перцепции, не вскрывая причинной зависимости между ними, свидетельствуют о включенности фактора социальной направленности в процесс произвольной регуляции деятельности и поведения субъекта.
Работа О. В. Рычковой и Е. П. Сильчук посвящена исследованию нарушений социального интеллекта у больных параноидной шизофренией (Рычкова, Сильчук, 2010). Авторы отмечают трудности, которые испытывали пациенты при расшифровке логики развития ситуации при предъявлении им картинок, отражающих последовательность действий персонажей. Они плохо понимали смысл их поступков и не могли предвидеть их дальнейшие действия. Выявлены также неадекватные интерпретации мимики и жестов, сниженная способность понимания смысла вербального сообщения в зависимости от включения его в разный контекст. Представляют также интерес отмеченные половые различия у пациентов в характере их ответов: более рациональный подход у мужчин и более импульсивные и необдуманные ответы у женщин. На основании статистического анализа полученных данных и сопоставления их с данными группы нормы авторы делают справедливый вывод о выраженном снижении у исследованных больных социального интеллекта. Особое значение О. В. Рычкова и Е. П. Сильчук придают данным, полученным по опроснику «Шкала социальной ангедонии». На основании результатов, полученных по этому тесту, они пришли к заключению, что дефицит положительных эмоций у исследованных больных и у всех больных шизофренией является причиной их «ухода» от общения. С этим утверждением трудно согласиться, и прежде всего потому, что ангедония присуща не всем больным шизофренией и далеко не всем аутистам, а в первую очередь – пациентам с депрессивным синдромом, который, в свою очередь, характеризует не только больных шизофренией. Как известно, депрессия преодолевается с помощью психофармакологических средств, а аутистические установки сохраняются на протяжении всей жизни пациентов, и это хорошо известно как психиатрам, так и клиническим психологам, имеющим дело с такими больными. Наличие корреляционной связи между показателями снижения социального интеллекта, коммуникативной недостаточностью и ангедонией не вскрывает причинной зависимости между ними. И главное – такое сложное психическое образование, как аутизм, необъяснимо исключительно с позиций принципа удовольствия/неудовольствия. Эмоции, включенные в систему потребностей человека, выступают в качестве важного компонента произвольной и непроизвольной регуляции его поведения наряду с когнитивными и волевыми ее компонентами (Сергиенко, Виленская, Ковалева, 2010).
Опросниковый метод, опирающийся на оценку пациентами собственных эмоциональных состояний, не совсем надежен и не дает достаточно объективных данных об их истинных переживаниях. Об этом свидетельствует и проведенное нами исследование, как это будет показано в дальнейшем изложении.
Весьма дикуссионно положение о «запрете на выражение чувств» у больных шизофренией. Авторы склонны объяснять этот феномен преимущественно логической, рациональной оценкой социальной информации больными, поскольку чувства препятствуют правильному восприятию ситуации. Тогда как это совместимо со снижением произвольной регуляции у этих пациентов?
Представляется вполне объяснимым факт отсутствия корреляционных связей между клиническими характеристиками шизофренического дефекта и показателями снижения социального интеллекта, так как дефицит социальной направленности обусловлен предиспозиционно и невыводим непосредственно из закономерностей развития болезненного процесса, т. е. относится к фактору «патоса», а не «нозоса». Болезненный процесс может лишь усугублять данный дефицит. Это положение мы постараемся обосновать в дальнейшем изложении.
Из приведенных фактов, полученных в разных исследованиях, следует:
1. Нарушение социального функционирования является наиболее устойчивой характеристикой больных шизофренией.
2. Данная особенность отмечается не только у хронических больных, но и у недавно заболевших, а также у ближайших родственников больных шизофренией.
3. В ряде исследований отмечен дефицит построения «внутренней модели психического» – понимания сознания другого – как у больных шизофренией, так и у их ближайших родственников. Некоторые исследователи склонны рассматривать этот феномен как потенциальный предиктор шизофрении (Irani et al., 2006).
4. Отмечается слабая связь (либо ее отсутствие) нарушения социального функционирования с базовыми когнитивными процессами (память, внимание, восприятие, формально-логическое мышление). Социальный интеллект нельзя оценить с помощью традиционных нейрокогнитивных методов.
5. Подчеркнута связь нарушения социально-когнитивных процессов с социальным функционированием больных шизофренией.
На этой основе была разработана широкая сеть методов «вмешательства», направленных на обучение больных социальным навыкам. Социальные тренинги включают задания на распознавание эмоций, на распознавание социальных ситуаций, ролевые игры и др. В лучшем случае это приводит к повышению показателей социальной перцепции, но поведенческий эффект такого вмешательства оказывается незначительным (см. обзор в кн.: Лоскутова, 2009). С нашей точки зрения, основным недостатком метода обучения социальным навыкам (тренинга) является то, что он предусматривает прежде всего воздействие на пациента, а не взаимодействие с ним. Об этом достаточно красноречиво свидетельствует широко используемый термин «вмешательство». Как хорошо известно, больные шизофренией особенно настороженно относятся ко всякого рода «вмешательству» в их внутренний мир. Процесс совладания с болезнью должен опираться на собственную активность больных, на их положительную мотивацию и желание принять помощь со стороны психотерапевта. Поэтому так важен индивидуальный подход к каждому из них, с учетом их способностей, интересов, профессиональных навыков и характерологических особенностей, как помогающих совладать с болезнью, так и препятствующих этому процессу. И лишь на такой основе становится возможным объединение пациентов в группы и проведение групповых занятий с ними. Организаторам групповой психотерапии следует активнее использовать в своих разработках теоретические и практические обобщения по проблеме группового субъекта (Журавлев, 2002).
Родоначальницей отечественной патопсихологии – области знаний, пограничной между психологией и психиатрией, – по праву считается Б. В. Зейгарник. Ее научная деятельность началась в 1920-е годы под руководством выдающегося представителя гештальтпсихологии К. Левина. На протяжении всей своей творческой деятельности исследовательница отстаивала один из важнейших научных принципов, усвоенных ею в школе К. Левина: важность теоретического подхода и подтверждения теоретических положений экспериментальными данными. Открытый ею феномен – «эффект Зейгарник» – вошел в мировую психологическую литературу. Его суть заключается в потребности снять напряжение, возникающее в результате незавершенного действия, посредством волевого поведения.
