Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями анатомической оси голеней – варусной или вальгусной их деформацией. Характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других нагрузках: стояние на коленях, присаживание на корточки и т. п. Типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое. По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае присоединения синовита изменяется ритм боли: она возникает при первых шагах пациента («стартовая боль»), быстро исчезает и возобновляется при продолжающейся физической нагрузке. Боль возникает также при стоянии и в покое, в том числе ночью; появляется утренняя скованность. При осмотре может определяться увеличение коленного сустава вследствие небольшого выпота, гипертермия отдельных зон сустава, небольшое ограничение подвижности; при пальпации выявляется распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, нередко отмечается деформация сустава, его сгибательная контрактура, атрофия мышц бедра, боль становится практически постоянной.
Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) в 50–60 % случаев является вторичным, чаще всего следствием дисплазии сустава; наиболее прогностически неблагоприятная локализация остеоартроза. Вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливается при ходьбе, стихает в покое. Боль может возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме и обусловливаться мышечным спазмом. Характерны нарушения походки (прихрамывание), нарастающее ограничение подвижности сустава – сгибательно-приводящая контрактура.
Остеоартроз межфаланговых суставов кистей является примером первичной формы заболевания. У многих больных длительное время отмечается лишь узелковая деформация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей. Узелки Гебердена представляют собой болезненные при пальпации костные краевые остеофиты величиной с горошину на тыльно-боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов по одному с каждой стороны. Аналогичные образования на боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов получили название узелков Бушара. Может наблюдаться некоторое ограничение движений в пораженных суставах. Стойкие болевые ощущения, а также припухлость и гипертермия околосуставных тканей появляются при присоединении вторичного синовита.
Изменения показателей крови и мочи для остеоартроза не характерны.
Диагноз ставится по клиническим признакам остеоартроза – боли в суставах, возникающие в конце дня и в первую половину ночи либо после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое; деформация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара; рентгенологическим критериям – сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз.
Лечение. Радикальных методов лечения остеоартроза не разработано. Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д. При остеоартрозе нижних конечностей основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно изменение профессии.
В качестве симптоматической терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 75–150 мг в сутки, ибупрофен 1,2–1,8 г в сутки, мелоксикам 7,5–15 мг в сутки, нимесулид 100–200 мг в сутки и др.). При наличии выпота в полость коленного сустава возможно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон).
Для патогенетической терапии используют лекарственные средства с хондропротективным действием – глюкозамин сульфат (1,5 г в сутки, курс 6 недель, интервал 1–2 месяца), хондроитин сульфат (1,5 г в сутки в течение 3 месяцев с последующим снижением дозы до 1 г в сутки). После прекращения лечения эффект сохраняется в течение 2–3 месяцев. Хондропротективным, хондростимулирующим и регенеративным действием обладают препараты гиалуроновой кислоты, вводимые внутрисуставно. Их лечебный эффект сохраняется до 12 месяцев.
В ряде случаев показана артроскопия.
ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводят только в положении лежа или сидя, физические нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба противопоказаны; целесообразно плавание. На ранних стадиях болезни при отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео- или грязелечение, аппаратная физиотерапия.
При значительных нарушениях функции пораженного сустава, стойких болевых ощущениях проводят различные хирургические операции, в том числе эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков в возрасте 7–15 лет. Широко используемый на практике термин «ревматизм» объединяет острую ревматическую лихорадку и хроническую ревматическую болезнь сердца.
Этиология, патогенез. Основной этиологический фактор – β-гемолитический стрептококк группы А. Его ревматогенные серотипы характеризуются высокой контагиозностью и наличием на поверхности стрептококка М-протеина, который содержит антигенные детерминанты, имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы. В основе патогенеза ревматизма лежат иммунные нарушения – образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с антигенами миокарда и соединительной ткани клапанов сердца. Важную роль в развитии ревматизма играет генетическое предрасположение, о чем свидетельствует более высокая распространенность ревматизма в отдельных семьях.
Клиническая картина. В типичных случаях заболевание развивается через 2–4 недели после перенесенной ангины или реже другой инфекции. Повторные атаки болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.
Наиболее характерным проявлением острой ревматической лихорадки, его «основным синдромом» является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Обычно начало заболевания острое, реже подострое. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38–40 °С и сильным потом. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов, появляется выпот в суставной полости. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов – обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2–4 недель. При современной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение первых суток. Полагают, что при острой ревматической лихорадке полиартрит развивается в 60–100 % случаев.
По мере стихания суставных явлений на первый план выступают обычно симптомы поражения сердца. Ревмокардит встречается у 70–85 % детей и у 90 % взрослых пациентов, впервые заболевших ревматизмом; при повторных атаках частота ревмокардита еще выше. Именно ревмокардит определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основными его клиническими признаками считают расширение границ сердца, появление или изменение характера сердечных шумов и нарушения ритма сердца.
