А как насчет снижения расходов? Их снижение также не даст необходимого решения, хотя я и ожидаю снижения ряда расходов и считаю, что некоторые расходы действительно необходимо снизить. Но давайте взглянем на бюджет: каковы три крупнейшие проблемы на сегодняшний день? Это социальное обеспечение, федеральная система медицинского страхования Medicare и программа медицинской помощи малообеспеченным Medicaid. При этом по уровню расходов Medicare вот-вот выйдет в этом списке на первое место. Первые из двух указанных статей расходов предназначены исключительно для престарелых (и некоторых категорий инвалидов), плюс к этому примерно треть расходов в рамках программы Medicaid также идет на оказание медицинской помощи престарелым. Лица преклонного возраста проявляют высокую активность на выборах, и в сокращении данных программ не заинтересованы. Различные сферы медицинской системы, представляющей сегодня почти одну пятую экономики США, в сокращении расходов также не заинтересованы. Число пожилых людей будет только расти, как будет расти и сфера медицинских услуг. Так почему мы думаем, что, если мы не снижаем расходы на данные программы сегодня, мы вдруг снизим их через десять-пятнадцать лет?
Но самое важное — объемы снижения расходов, способные ликвидировать бюджетный дефицит, слишком велики. Чтобы ликвидировать бюджетный дефицит сегодня, нам пришлось бы практически закрыть программы соцобеспечения, Medicare и Medicaid. И речь здесь идет о полном упразднении данной категории расходов, а не об их перераспределении. Существует множество проектов приватизации ряда данных программ, и не все они достаточно хороши, но всех их объединяет одно: ими предусматривается перераспределение издержек программ, но не устранение этих издержек.
Осмелюсь предположить, что средние объемы помощи, оказываемой пожилым, малообеспеченным и ряду других категорий граждан, не снизятся, независимо от того, одобряем мы это или нет. Мы можем снизить часть расходов за счет отказа от финансирования помощи некоторым лицам (иммигрантам) или отказа от финансирования ряда услуг (скажем, операций на коленных суставах и позвоночнике — до тех пор пока они не станут более эффективными). Однако общие расходы на медицинские услуги престарелым будут расти — как в абсолютном выражении, так и в выражении на душу населения,— а не снижаться. Это общая тенденция, наблюдаемая в странах Запада со второй половины XIX века, и ни один реформатор, включая Маргарет Тэтчер и Рональда Рейгана, не брался со всей серьезностью за социальные расходы и не смог существенно их сократить. Проблема в том, что это затрагивает интересы слишком значительной части населения.
Благодаря всем этим программам наш альтруизм не пострадает, а в своем абсолютном выражении, возможно, и разрастется. Однако многие из все разрастающихся притязаний на государственную помощь окажутся без ответа, поэтому неравенство будет все более однозначно признаваться в качестве нормы. В процентном выражении альтруизм государства применительно к неудовлетворенным потребностям и громогласным притязаниям будет только снижаться. Это произойдет независимо от того, кто победит на американских выборах: левые прогрессивисты, так называемое Движение чаепития или какое-либо другое политическое объединение. Дело здесь не в идеологии, а в умении складывать числа. Лет через десять старение американского населения и растущие издержки здравоохранения вынудят нас пойти на весьма радикальные изменения в бюджетной системе.
Я прогнозирую целый ряд следующих изменений, начиная с самых очевидных и заканчивая гораздо менее вероятными:
1. Налоги будут повышены, особенно для лиц с высокими доходами.
2. Расходы на программу Medicaid в той части, которая касается оказания медуслуг малообеспеченным лицам, будут сокращены (но в гораздо меньшей степени — расходы на медицинское обслуживание престарелых) за счет ужесточения требований по категориям лиц, которые подпадают под программу, и за счет регулирования ставок денежной компенсации работы участвующих в программе врачей, которые станут обслуживать участников программы далеко не в первую очередь.
3. Одним из источников бюджетного дефицита станут реальные зарплаты, поскольку бремя различных издержек перекладывается на плечи работающих посредством условий трудовой занятости, включая высокие издержки обязательного медицинского страхования работников.
4. Еще одним источником бюджетного дефицита станет снижение поступлений от земельной ренты; другими словами, стоимость жизни снизится, поскольку население будет предпочитать более дешевое жилье.
5. Часть бюджетного дефицита будет покрыта за счет снижения нашего расточительного потребления и приобретения бесполезных товаров.
Все эти предположения основаны на довольно простой теории, бытующей в американской политике: «Старики своего добьются». Здесь можно добавить: «В будущем они добьются еще большего». Их будет больше, и они крайне заинтересованы в голосовании по вопросам, касающихся льгот для престарелых. К 2030 г. примерно одна пятая населения США будет столь же стара, что и одна пятая сегодняшнего населения Флориды: шестьдесят пять лет и старше. Как правило, немногим из тех политиков штата Флорида, кто выступает за сокращение расходов на соцобеспечение и медицинское страхование, удается добраться до вершин политического Олимпа и добиться переизбрания.
А вот добиться сокращения расходов на программу Medicaid гораздо проще, и большинство штатов уже пытаются уклониться от финансового участия в программе, которая финансируется совместно федеральным правительством и штатами. Программа Medicaid предназначена для финансирования медицинской помощи малообеспеченным, а малообеспеченные ходят на выборы не так охотно, как старики. Малообеспеченное население не пользуется сопоставимым влиянием и в гораздо меньшей степени участвует в различных политических процессах. Бедняки слишком заняты тем, чтобы свести концы с концами. Правительства штатов пытаются снизить расходы на программу Medicaid не столько за счет крупных сокращений, сколько за счет изменения ее структуры таким образом, чтобы получить доступ к участию в ней стало более затруднительным.
Чтобы понять, как именно будет произведено сокращение расходов на программу Medicaid, можно обратиться к типичному бюджету правительства штата. Основные статьи расходов — это образование, транспортная система, судебная система и правоохранительные органы. Расходы на Medicaid мешают финансированию данных программ, и это притом, что программы эти гораздо популярнее расходов на здоровье бедняков.
А теперь обратимся к снижению бюджетных поступлений вследствие сокращения зарплат и доходов от земельной ренты.
Когда перед правительством встает проблема бюджетного дефицита или ему требуется сбалансировать бюджет, оно прибегает к предписаниям — в самом широком смысле этого слова. Например, если правительство не в состоянии оплачивать медицинское страхование каждого гражданина, оно может обязать предприятия предоставлять медицинскую страховку всем или части своих работников. Именно это и было сделано в рамках реформы здравоохранения, предпринятой Бараком Обамой: предприятиям с числом работников выше определенного уровня предписано предоставлять медицинскую страховку сотрудникам, занятым полный рабочий день. Самозанятым и прочим категориям трудящихся предписано покупать медицинскую страховку на собственные средства, хотя и в сочетании с государственными субсидиями.
Чем выше стоимость обязательного медицинского страхования, тем меньше будет у бизнеса желания нанимать дополнительных работников. Обязательное медицинское страхование просто-напросто снижает спрос на наемный труд и общий уровень заработной платы. Если вам указывают, как именно вам следует тратить свои деньги — что и происходит в случае с обязательным медицинским страхованием,— это ведет к снижению достающейся вам в итоге суммы.
Независимо от того, насколько удачным или неудачным с точки зрения социальной политики может оказаться законодательство в области здравоохранения, разрабатываемое по поручению Барака Обамы, для многих оно осложнит положение вещей на рынке труда, да и уже осложнило одними своими перспективами принятия. Решением Верховного суда, подтверждающим легитимность обязательного медицинского страхования, предусматриваемого новой законодательной инициативой, косвенно признается обрисованное мною положение вещей. Принимая во внимание то, откуда начинается американский бюджет, обойтись без обязательности социальных гарантий крайне сложно. При этом необходимо отметить, что той частью законодательства, относительно которой Верховным судом были выражены сомнения, стала часть, предусматривающая расширение программы Medicaid, и со временем именно в отношении этой программы будут предприняты попытки урезания бюджетных средств.
