Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.

Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения^[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.

Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются - выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.

Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.

Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.

Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.

Возможности должны предчувствоваться, а не называться!

Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.

Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.

Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».

В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».

Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.

Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.

Движущие цели находятся в жизни, вне состояния пациента.

Первый этап не подготавливает, а проходит красной нитью, через все лечение.

Этапы вообще проникают друг в друга.

II. Второй этап.

Освоение нового поведения

На этом этапе собственно лечения симптоматики невроза поведением пациент обучается самостоятельно устранять навязчивости в переживании сосредоточением на них, приобретает опыт поведения, демонстрирующий ему необоснованность фобий и его независимость от прочих навязчивых переживаний.

Он осваивает поведение, устраняющее симптоматику невроза.

Суть такого поведения в его выявляющем возможности пациента, убеждающем и обучающем характере. Причем всякое улучшение состояния «поощряется» облегчением условий, а ухудшение «наказывается» их усложнением и лишением личностно значимого.

«Поощрение» и «наказание» применяет сам пациент!

Этот этап терапии оказывается более успешным, если в ходе его пациент переживает ярко эмоционально окрашенный эпизод освобождения, независимости от болезненного переживания - «открытие», что он сам может устранить болезнь.

Схема поведения, предлагаемого пациенту, приспосабливается к его индивидуальным особенностям.

При лечении фобий ипохондрического^[38] содержания используются физические нагрузки, групповые многокилометровые загородные прогулки и двухдневные походы, в ходе которых пациенты выявляют свои физические возможности.

В особо тяжелых случаях, когда пациент чрезвычайно ярко переживает навязчивость и трудно вызвать внимание к рекомендациям врача, начало обучения проводится на фоне действия введенного внутривенно раствора амитала натрия, в фазе эмоциональных сдвигов^[39].

Второй этап завершается клиническим выздоровлением и приобретением навыков поведения, препятствующего возникновению и фиксации симптоматики невроза.

В некоторых случаях это приводит к спонтанной актуализации внешнего конфликта, чем и определяется необходимость третьего этапа лечения.

О ВТОРОМ ЭТАПЕ ТЕРАПИИ

В описании второго этапа терапии выражение «самостоятельно тренировались» неточно. Оно искажает существо ведения этого раздела терапевтической работы.

Здесь не было характерных признаков тренировки: постепенности, определенной закономерности наращивания нагрузок и сложностей. Не было и вынесения нагрузок из рамок обычной жизни, с целью последующего их использования и так далее.

Пациенты

- проверяли свои возможности-,

- обнаруживали стеничные^[40] способы поведения;

- преодолевая необходимые трудности, осваивали навыки поведения, препятствующие фиксации невротической симптоматики;

- угашали условно-рефлекторные связи симптоматики с окружающими их неустранимыми явлениями жизни.

В конце концов, они просто жили. Без скидок на болезнь. Чтобы в жизни, приносящей удовлетворение потребностей, обрести свои цели, свое здоровье, обрести себя.

Содержание II этапа следовало сформулировать так.

Пациенты самостоятельно по предлагаемому врачом плану

- проверяли свои возможности,

- отличали и осваивали поведение, препятствующее сохранению и возникновению невротической симптоматики,

- приспосабливались к тем обычным и усложненным условиям, в которых эта симптоматика обычно возникла и усиливалась.

Для этого они искусственно создавали себе максимально неизменные, определенные условия, то есть условия, оптимальные для приспособления.

Постоянство и неизменность этих условий заключалось только в одном существеннейшем параметре:

- за всяким усилением невротических проявлений следовало «НАКАЗАНИЕ», то есть усложнение тех условий, которые это усиление невротических проявлений провоцировали, а также увеличение срока пребывания в этих усложненных условиях;

- за всяким ослаблением невротических проявлений следовало «ПООЩРЕНИЕ», то есть облегчение условий (снижением, укорочением нагрузок и, вообще, чем угодно приятным).

Этой определенностью создавались оптимальные предпосылки для приспособления.

Этап завершался только, когда пациент:

- обнаруживал четкую зависимость своего состояния от поведения,

- чувствовал себя в состоянии через изменение поведения управлять своим состоянием,

- переживал яркое чувство освобождения от невротических симптомов и от их власти над собой.

О ТЕРМИНАХ «НАКАЗАНИЕ > И «ПООЩРЕНИЕ»

Понятия «ПООЩРЕНИЕ» и «НАКАЗАНИЕ» заменили малопонятные для пациентов термины: «положительное и отрицательное подкрепление» физиологического процесса, состояния, реакции, их психических и поведенческих проявлений. Термин «ПОДКРЕПЛЕНИЕ» взят у И.П. Павлова и имеет то же содержание.

Положительное и отрицательное подкрепления в отличие от СПЕЦИФИЧЕСКОГО могут не иметь до воздействия никакого отношения к подкрепляемому процессу (если мясо для слюнотечения - специфическое подкрепление, то поглаживание после возникновения слюнотечения - положительное подкрепление, а удар током - отрицательное, как, впрочем, и неподкрепление).

Специфическое подкрепление может быть и положительным, и отрицательным.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ. СПОСОБНОСТЬ

ПРИСПОСАБЛИВАТЬСЯ. УСЛОВИЯ,