Большинство пациентов направлено к нам с давностью бесполезного лечения более 3 лет - 52%, из них 14% - более 10 лет.

Если у части пациентов заболевание манифестировало вегетосоматическими расстройствами (32), то у большинства (68) невротические симптомы появились первыми, но только 24 из них были направлены к психотерапевту в течение I первого года заболевания.

Несвоевременное распознавание невроза, приводящее к . его хроническому течению, было связано не только с недостаточной психологической осведомленностью интернистов, но и с невозможностью своевременного квалифицированного консультирования из-за отсутствия психотерапевтов в поликлиниках.

 Сами пациенты стеснялись направления к психотерапевту, как и к психиатру. Не видя перспектив в решении своих личных проблем, они предпочитали оставить их неприкосновенными. Так решается здесь диалектическое противоречие между двумя личностными модусами^[82]«тайной» и «доверием» (9, 11).

Это диктует необходимость пропаганды психотерапевтических подходов, как среди медиков, так и среди населения.

Проведенное клинико-психологическое обследование выявило следующие невротические синдромы: (см. таблицу № 5).

Критериями диагностики невроза были:

- клиническое течение заболевания,

- специфика невротического конфликта,

- психогенез,

- особенности личности пациента.

Частота различных форм невроза в таблице № 6.

Преобладание пациентов с истерией (женщин) - 41 объясняется по моему мнению рядом причин. Например, тем, что

- мужчины, страдающие истерией, чаще «лечатся» спиртным, чем идут к врачу, или

- мужчины больше женщин чураются вывески психиатрического учреждения, или тем, что

- истерики более претенциозны и легче выявляются.

Большое число пациентов с фобическим синдромом - 30 - обусловлено тем, что у большинства из них выражен страх опасного заболевания: сердца, «инсульта», злокачественной «опухоли» - этот синдром легче диагностируется интернистами.

Остальные синдромы, как и синдром депрессии, в последнее время чаще соматизируются^[85] и оказываются труднее для диагностики. По этой же причине страдающие неврастенией чаще принимаются за соматических больных. Кроме того, «неврастеники» менее притязательны, и в силу их наглядной гиперсоциальности^[86] вызывают больше сострадания у врача, отчего реже направляются к психиатру, психотерапевту. Этим объясняется их меньший в сравнении с данными литературы - 34,1% и более (Карвасарский Б.Д. 1980) кудельный вес в изучаемой группе.

Большинство пациентов направлялись врачами-интернистами.

Основанием была малая эффективность традиционного лечения, а иногда очевидное «звучание» психотравмы.

* Соматогения - заболевание, изначально возникшее вследствие соматических - телесных, физических причин, (физических травм, инфекций, интоксикаций). Здесь термин соматогения используется в противовес психогениям - психогенным расстройствам, вызванным психическими, эмоциональными причинами (см. Психогенез - сноска²).

ПСИХОГЕНЕЗ

Содержание психогении выяснилось на основании анамнестического метода^[88], сбора, обсуждения с пациентами и анализа автобиографических письменных сведений, и в процессе поэтапной «Терапии поведением» в психотерапевтической группе.

Провоцирующие факторы^[89]

Выяснилось, что большинство пациентов и многие врачи причиной болезни считают события, болезни, вредности, непосредственно предшествовавшие заболеванию. И те, и другие, путая принцип «после того» и «вследствие того», строили ложную, обычно соматогенную концепцию страдания.

В действительности такие события только обращали внимание пациента на прежде не замечаемое, но уже сформировавшееся болезненное состояние. Они способствовали включению механизмов эмоционального самоусиления функциональных расстройств^[90], являлись пусковыми, провоцирующими факторами (рис. 2)

Ведущие провоцирующие факторы приведены в таблице № 7.

Наиболее частыми провоцирующими факторами оказываются соматические болезни (простуда, травма, интоксикации) - 44, болезни и смерть близких - 9, измена супруга и развод - 10; пугающие происшествия - 8; ятрогения - 7.

  Оформляющие факторы^[91]

Вслед за провоцирующими выявилась группа факторов, которую считают причиной болезни медики, а пациенты (именно поэтому) иногда скрывают («чтобы врач не подумал, что это самовнушение»). Часто действие этих факторов И вовсе не сознается пациентами или забывается.

Я называю эти факторы «оформляющими» (рис. 2). Оформляющие факторы, задавая направленность тревожного внимания, определяют «выбор» симптома.

Оформляющие факторы в большинстве предшествуют манифестации невроза на дни, месяцы и годы. А формируя систему ценностей будущего пациента, - и на десятилетия, оставаясь в раннем детстве.

Лишь истерические оформляющие факторы (см. «рентная установка»^[92]) отнесены в будущее, суля за болезнь моральные или вещественные льготы.

Наиболее частые из оформляющих факторов приведены в таблице № 8.

Только сведения о болезни и смерти оказались одинаково частыми оформляющими факторами у женщин и мужчин.

У женщин они занимают первое место - 47%. У мужчин -второе - 44%.

На втором месте у женщин, так называемая, рентная установка - 45%. У них она - в два раза чаще, чем у мужчин - 22%.

На третьем месте у женщин соматические болезни - 30%. Они у них в 1,5 раза реже являются оформляющими факторами, чем у мужчин - 48%.

На первом месте у мужчин оказываются соматические болезни - 48%.

На втором - алкогольная интоксикация - 44% и уже названные сообщения о болезни и смерти - 44%.

На третьем месте - повышенные требования к той или иной деятельности - 26%.

А рентная установка только на четвертом месте - 22%.

У мужчин 15% составляют сведения о вреде онанизма. И столько же - сексуальные неудачи.

Таким образом, стало очевидным, что влияние оформляющих факторов зависит не от силы воздействия, но от их личностной и социальной значимости.

В изучаемой группе значимыми для всех оказались сообщения о болезни и смерти.

На мужчин большее влияние оказывают собственная болезнь, повышенные профессиональные требования и сексуальные травмы.

Женщинам болезнь сулила больше социальных и моральных льгот, чем мужчинам, чаще способствуя формированию рентной установки.

«Беспричинное» состояние

Реакция, провоцируемая провоцирующими факторами и направляемая оформляющими факторами, не адекватна по значимости, силе, длительности и значению этих факторов для пациента. То есть ни те, ни другие не могут быть действительной причиной болезни.