Эти факторы, которые пациент обычно считает причиной своей болезни, и после действия которых прежде безразличные проявления (соматические, психические и поведенческие) приобретали

- не соответствующую их объективной ценности значимость,

- эмоциональное усиление,

- условно рефлекторно фиксировались и

- развивались соответственно закономерностям симптомообразования при неврозе.

Такие факторы я называю «ПРОВОЦИРУЮЩИМИ^[72] ФАКТОРАМИ».

Часто эти факторы оказывались одновременно дополнительными и даже ведущими оформляющими факторами.

Если провоцирующие факторы только провоцируют начало формирования симптоматики невроза, обращают внимание на прежде неосознаваемые, недифференцированные (вегето-соматические, эмоциональные, психические, поведенческие) проявления напряженности, вызванной хроническим существованием неразрешенного и неразрешаемого «внешнего конфликта» (рис. 2), то содержание этой симптоматики предопределяется действием оформляющих факторов.

Группировка и частота различных провоцирующих факторов одинакова для обеих групп пациентов и приводится в таблице № 4.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ^[73]:

- заранее придают значимость определенному, именно этому, а не другому, комплексу явлений,

- предопределяют направленность настороженного внимания именно и только на этот комплекс,

- создают готовность эмоционального усиления именно его функциональных компонентов.

Они как бы создают русла с разветвлениями, по которым «потечет энергия» эмоционального усиления тех или иных процессов.

ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ либо не помнятся пациентом, либо не ставятся в связь с симптоматикой невроза.

Выявление оформляющих факторов и глубокое понимание их роли в симптомообразовании:

- помогает расшатать убежденность пациента в причинной связи его болезни с провоцирующими факторами,

- заставляет его усомниться в собственной соматогенной или иной ложной теории своей болезни,

- склоняет к уяснению необходимости поиска неизвестных причин болезни в своей внешней и психической жизни.

В широком смысле слова оформляющими факторами являются:

- вся биологическая и социальная жизнь субъекта, сложившая к данному моменту эту личность,

- его (субъекта) актуальные, и прогнозируемые обстоятельства,

- соматическое состояние в конкретный момент.

Но здесь термином «ОФОРМЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ» я пользуюсь в самом узком его значении. Подразумевая под ними только конкретные обстоятельства, воздействия и соматические неполадки, предопределившие актуальность, значимость именно таких, а не иных проявлений достаточно явно и непосредственно (таблица № 5 и рис. 2).

Выявление и понимание «оформляющих факторов» помогает пациенту уяснить зависимость его состояний от его переживания.

Именно этого страха, этой навязчивости, этой ипохондрической направленности внимания, этих истерических вегетативно-соматических, сенсорных и двигательных расстройств (почему парез, а не блефароспазм, и почему справа, а не слева).

Все оформляющие факторы по особенностям действия я делю на четыре группы.

Четыре группы оформляющих факторов

Первая группа

События, предопределяющие направленность внимания на данный комплекс явлений, вызывая переживание непосредственно и заранее, иногда за годы до болезни.

Пример № 3. Матери лечили желудок, а она умерла от инфаркта. Возникшие через 6 лет у дочери боли в животе сразу вызвали сердцебиение и страх инфаркта без воспоминания о болезни матери.

Вторая группа

Явления, тоже направляющие внимание, непосредственно вызывая переживание, но придающие дотоле безразличным проявлениям значимость в момент их возникновения. И тем превращающие их сразу в симптом невроза.

Пример № 4. У пианистки во время экзамена по специальности вспотевшая от волнения рука соскользнула с клавиш. Сбившись, пианистка не сумела продолжить игру. Руки с тех пор потели даже при воспоминании об инструменте. Не могла играть. Хотела оставить специальность. Приближение к инструменту вызвало приступ страха с бурными вегетативными проявлениями.

Третья группа

Факторы, вызывающие переживание опосредованно, создавая повышенную ранимость той или иной соматической системы заранее или в момент действия провоцирующего фактора.

Здесь особая ранимость системы или органа при возрастании напряженности приводит к изменению их деятельности в первую очередь. А уже само такое изменение в свою очередь вызывает избирательную эмоциональную реакцию и дополнительное усиление этого изменения^[75]. При том прочие проявления напряженности, оставаясь безразличными, регрессируют.

Примеры. №5, 6.

№ 5. Климактерические сосудистые реакции, ложатся в основу страха инсульта.

№ 6. После действия провоцирующего фактора инфекционный миокардит предопределяет приступ аритмии, которая станет основой кардиофобии^[76].

Четвертая группа

Особая категория оформляющих факторов, которые следует искать не в прошлом и настоящем, а в чаще бессознательно прогнозируемом (в соответствии с индивидуальными прогностическими возможностями) будущем пациента.

Эта группа факторов не определяет конкретных проявлений, но ограничивает их, закрепляя те расстройства, которые в данных конкретных обстоятельствах получают или могут получить «ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ», и делают невозможными или угашают те нарушения, которые могут получить «ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ».

Эти факторы ограничивают развитие истерической симптоматики, ситуационно «выгодными» проявлениями.

Примеры. № 7-14.

№ 7. У женщин в случаях пьянства супруга, скандалов в быту (в исследуемом материале они выявлены наиболее часто) болезнь приостанавливала пьянство, предотвращала скандал.

№ 8. У двух призывников они привели к манифестации невроза перед военно-медицинской комиссией.

№ 9. У трех выпускников вузов и техникумов при распределении на работу в отдаленные от Куйбышева районы истерические симптомы избавляли от нежелательного направления.

№ 10. У ряда пациентов (13 человек) истерические состояния возникли при распределении квартир. У родителей при известии о намерении детей вступить в брак и жить отдельно (3 случая).

Ятрогения - см. сноску ¹⁴.

Дисморфофобия (см. Фобии - сноска / - убеждение в наличии у себя несуществующего или чрезвычайное преувеличение значения имеющегося физического недостатка, якобы крайне затрудняющего или делающего невозможным нормальное общение с интересующими людьми. Дисморфофобия при неврозах развития часто - следствие глубокого неприятия страдающим того человека, от которого эти свойства унаследованы, например, матери, презираемой отцом девушки. Дисморфофобия позволяет избежать общения или отказаться от претензий на общение, затруднительное по иным причинам. Эрейтофобия - одна из дисморфо- фобий: страх покраснеть. (См. также в Словаре, в кн.: Активная депрессия: Комплекс различия. Малоценности комплекс. Самооговор).

№ 11. У троих мужчин во время вынужденного преследования опасного и более сильного преступника («отнимались» ноги, возник «сердечный приступ», «вынудивший» отстать).

№ 12. У женщин, вступивших в брак без любви, при необходимости выполнять супружеские сексуальные «обязанности» (сердечный приступ, явления вагинизма, зуд и так далее).