Профессиональный надзор в сфере психиатрии – это обманчивый термин. Когда я был интерном и пытался ввести центральный катетер, запустить диагностическую программу или даже взять кровь на анализ, рядом всегда находились старшие, более опытные врачи, готовые дать совет, отругать, оказать помощь и чему-то научить меня. Я часто получал своевременные наставления, обычно с оттенком критики. И хотя мы следовали модели «наблюдай за ними, делай, как они, и учись у них», более опытный клиницист всегда был готов прийти на помощь при любом взаимодействии с пациентами.

Но в психиатрии все обстоит не так. Будучи аспирантом, я практически всегда работал с пациентами или членами их семей один и только после нескольких сеансов обсуждал вопросы с куратором. Во время подготовки аспирант на кафедре детской психиатрии, как правило, имеет несколько кураторов для клинической работы. Мне часто приходилось показывать одного и того же ребенка разным консультантам или обсуждать с ними возникшие проблемы в надежде узнать их впечатления и получить лестные комментарии. Это был увлекательный процесс, имевший значительные преимущества, но вместе с тем и явные недостатки, которые мне предстояло обнаружить.

Я представил случай Тины моему первому куратору, доктору Роберту Стайну[13]*. Он был молодым, серьезным интеллектуалом, готовившимся стать психоаналитиком. Он носил бороду и каждый день приходил в одном и том же наряде: черный костюм, черный галстук и белая рубашка. Полагаю, он выглядел гораздо умнее меня. Стайн в совершенстве владел психиатрическим жаргоном и легко вставлял в свою речь выражения вроде «материнская интроекция», «объектные отношения», «контрперенос» или «оральная фиксация». И каждый раз, когда он это делал, я смотрел ему в глаза и старался выглядеть серьезным и глубокомысленным, согласно кивая, как будто его слова все объясняли. «О да, конечно. Я возьму это на заметку». На самом деле я думал: «Что за чушь он несет?»

Я кратко и формально описал ему симптомы Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие из школы, а также разъяснил ему основные моменты нашей первой встречи. Доктор Стайн взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил:

– Ну, и как вы думаете, что с ней такое?

У меня не было готового ответа.

– Не вполне понимаю, – промямлил я.

Медицинская подготовка приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. В данном случае я был невежей. Доктор Стайн почувствовал это и предложил обратиться к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Diagnostic and Statistical Manual, DSM).

В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, в него включаются новые идеи и исследования, связанные с психическими расстройствами. Процесс изменений руководствуется объективными принципами, но на самом деле сильно подвержен влиянию социально-политических и других ненаучных обстоятельств. К примеру, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, то сейчас этого нет и в помине. Но главная проблема DSM до сих пор заключается в том, что оно представляет собой каталог психических расстройств, который основан на перечнях симптомов. Это все равно что компьютерное руководство, написанное людьми, не имеющими понятия о разнице между оборудованием и программным обеспечением, и предлагающее определять причины неполадок и исправлять проблемы по звукам, которые производит компьютер. Насколько мне было известно по собственному опыту и из работ других исследователей, системы человеческого мозга чрезвычайно сложны. Мне казалось, что похожие результаты могут быть вызваны самыми разными проблемами, возникающими в мозге. Но DSM не учитывает такую возможность.

– Итак, она невнимательна на уроках, импульсивна, непослушна, у нее проблемы с дисциплиной и со сверстниками, и она ведет себя дерзко и вызывающе. Иными словами, она подпадает под диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ) и «оппозиционно-вызывающее расстройство», – заключил доктор Стайн.

– Полагаю, что так, – сказал я, но мне это показалось неправильным. Проблемы Тины представляли собой либо нечто большее, либо что-то совсем другое по сравнению с тем, что описывали эти диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований мозга я знал, что системы, связанные с контролем и фокусировкой внимания, особенно сложны. Я также знал, что существует много генетических и внешних факторов, которые могут повлиять на них. Не мог ли ярлык «вызывающего поведения» вводить в заблуждение с учетом того, что «непослушание» Тины было результатом пережитых издевательств? Не стало ли смятение причиной того, что публичные сексуальные заигрывания со взрослыми и со сверстниками казались ей нормальным явлением? А как насчет задержки развития речи у Тины? И если у нее действительно синдром дефицита внимания и гиперактивности, не могло ли пережитое сексуальное насилие играть важную роль в понимании способа лечения такой пациентки?

Но я не стал задавать эти вопросы доктору Стайну, а просто кивал, как бы размышляя над его поучениями.

– Идите и почитайте, что говорит психофармакология про лечение СДВГ, – посоветовал доктор Стайн. – Мы еще сможем обсудить этот вопрос на следующей неделе.

Я вышел от доктора Стайна со смешанным чувством растерянности и разочарования. Так вот что такое быть детским психиатром? Я обучался общей психиатрии для взрослых людей и был знаком с ограничениями взглядов супервизора и нашего собственного диагностического подхода. Но я почти ничего не знал о распространенных психических проблемах у детей. Ребенок мог оказаться в социальной изоляции, иметь задержки в развитии и претерпеть жестокие психические травмы, а его направляли в нашу клинику, чтобы мы «исправили» то, что просто не поддавалось исправлению с помощью инструментов, имевшихся в нашем распоряжении. Каким образом несколько часов терапии в месяц и диагностические рекомендации могли изменить поведение Тины и ее представления о мире? Неужели доктор Стайн на самом деле верил, что риталин и некоторые другие препараты для лечения СДВГ могут решить проблемы этой девочки?

К счастью, у меня был еще один супервизор: мудрый и замечательный человек, истинный гигант в области психиатрии, доктор Эрл Дируд. Он был родом из Северной Дакоты, как и я, и мы моментально это определили. Доктор Дируд учился на аналитика, но за его плечами были годы реального жизненного опыта. Он старался понимать людей и помогать им. Именно этот опыт, а не только теории Фрейда, сформировал его профессиональную точку зрения.

Доктор Дируд внимательно выслушал меня, потом улыбнулся и спросил, понравилось ли мне раскрашивать картинки вместе с Тиной.

– Да, понравилось, – после некоторого размышления ответил я.

– Это очень хорошее начало, – сказал доктор Дируд. – Расскажите еще.

Я начал перечислять симптомы Тины и описывать жалобы взрослых на ее поведение. Но он сказал:

– Нет, нет. Расскажите о ней, а не о ее симптомах.

– Что вы имеете в виду?

– Где она живет? Как выглядит ее квартира и комната, где она спит, каковы ее ежедневные занятия? Расскажите мне о ней.

Я признался, что мне все это неизвестно.

– Постарайтесь найти время, чтобы узнать ее, а не ее симптомы, – посоветовал доктор Дируд. – Выясните, как она живет.

Несколько следующих сеансов мы с Тиной раскрашивали картинки, играли в простые игры или разговаривали о том, что ей хочется делать. Когда я спрашиваю детей вроде Тины, кем они хотят стать, когда вырастут, они обычно говорят «если я вырасту…», потому что в окружающей их жизни они так часто видят смерть и насилие, что достижение зрелости представляется им чем-то неопределенным. Тина иногда говорила, что хотела бы стать учительницей, а в других случаях отвечала, что парикмахером. Все это было совершенно обычной переменой желаний для девочки ее возраста. Мы стали вдаваться в подробности этих целей, и мне потребовалось некоторое время, чтобы помочь Тине понять, что будущее можно планировать, угадывать и даже изменять, а не рассматривать, как ряд непредвиденных событий.