Может ли читатель представить себе применение директив — тех, что были описаны выше в собственной практике? Настолько ли он гибок, чтобы обратиться к решениям, выходящим за пределы предыдущего опыта? Автору вспоминаются его собственные реакции, когда он впервые столкнулся с необыкновенными подходами директивной терапии, применяемой доктором М. Эриксоном. Ему тогда казалось, что они противоречат здравому смыслу, являются абсурдными, смешными и совершенно “нецелесообразными в своей целесообразности”. В данной книге нетрудно проследить влияние Эриксона и других терапевтов. Она основана на убеждении в том, что изменения наступают тогда, когда появляется новая реакция в знакомом контексте — независимо от того, относится он к внешнему или же внутреннему миру. Ценность этих методов огромна, при условии, что применяющий их терапевт проявит достаточно гибкости, чтобы извлечь из них соответствующую выгоду.

Особенно полезным орудием может оказаться гипноз, ввиду его специфической способности “приостанавливать” на время транса привычную рамку отношений, что позволяет изменить образ реагирования. Основной целью терапии является эффективное проведение изменений в измерении действительного опыта клиента. В большинстве случаев сам факт того, что клиент “в сознании” т.е. не подверженный воздействию гипноза, представил себе опыт, который должен помочь ему, оказывается недостаточным. Недостатком такого подхода является потенциальное ограничение клиента когнитивным уровнем, что создает опасность его чрезмерного сосредоточения на “интеллектуализации”. Одним из способов понимания того, на чем основывается восприятие мира, является сравнение эмпирического измерения (касающегося чувственных впечатлений) и символического (т.е. формы, в которой организуется, сохраняется и передается чувственный опыт). Носителем информации в вербальной психотерапии является произносимое слово или символ. Тем же, что пытается изменить клиницист, является эмпирическое измерение мира клиента (т.е. опыт как таковой). Чем выше терапевт оценивает связь между словами и влиянием субъективного опыта, что является сущностью гипноза, тем большую пользу он может извлечь из таких форм коммуникации, как метафоры и символические задания, помогающие клиенту изменить субъективное восприятие самого себя.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ввиду потенциальной опасности, которую несет в себе депрессия, в особенности это касается опасности самоубийства, использованию описанных в данной книге директив должно предшествовать тщательное изучение индивидуальной природы клиента. Многие из этих стратегий сконструированы таким образом, чтобы мобилизовать сопротивление клиента требованиям клинициста или же дальнейшему удерживанию данного шаблона. Терапевт, целью которого является эффективное использование сопротивления, предполагает, что такое сопротивление присутствует в человеке. В некоторых случаях сопротивление, которое предположительно должно было быть следствием примененной директивы, является слишком слабым или же слишком глубоко скрытым под депрессивными паттернами. Поэтому иногда бывает так сложно добраться до него и использовать в терапии.

Часто случается так, что клиент, до того, как к нему будут применены надлежащие директивы, нуждается в хорошо продуманной поддерживающей терапии. Причин тому несколько. Во-первых, до того момента, пока клиницист не наладит достаточно близкого контакта с пациентом, и речи быть не может об оказании на него значительного влияния. Встречаются пациенты, с которыми необходимо провести множество сеансов, прежде чем они почувствуют личную заинтересованность в сотрудничестве с терапевтом; другие же с самого начала проявляют большую заинтересованность. Налаживание надлежащего контакта зависит не столько от количества визитов, сколько от количества самих встреч. Способность терапевта продемонстрировать понимание проблем и переживаний клиента является мерилом его будущей свя5и с клиентом. Во-вторых, важным фактором, обеспечивающим успех терапии, является определение “набора реакций” пациента. Набор реакций выполняет функцию шаблона реагирования, именно по этой причине существенным для стратегических терапий становится формирование у клиента такого отношения, т.е. состояния духа, которое позволит ему разглядеть пользу, вытекающую из выполнения задаваемых ему упражнений и “домашних заданий”. Если терапевту удастся пробудить в пациенте уверенность в том, что данная директива принесет ему огромную пользу, существует большая вероятность того, что клиент ей подчинится. Если бы больной не располагал системой убеждений, позволяющих ему верить в успех, зачем бы ему нужно было тратить энергию, необходимую для активного участия в терапии? Внимательный читатель наверняка помнит представленное в шестом разделе детальное обсуждение роли, которую играет в лечении позитивная настроенность.

Если контакт с пациентом окажется недостаточно тесным, или же не будут определены позитивные ожидания, клиент может проигнорировать директивы, неверно их выполнить или же иным образом продемонстрировать свое сопротивление. В таких случаях, вместо того, чтобы обвинять клиента, терапевт должен приспособиться к получаемой обратной информации, содержание которой таково. “Это задание на определенном уровне оказывается для меня неприемлемым”. Возможно, оно пробуждает в нем чувство страха, неясно для него, является слишком трудным либо по каким-то иным причинам выходит за рамки возможностей пациента. Самой правильной реакцией окажется либо повторение задания спустя некоторое время, на более подходящем этапе лечения, либо расчленение упражнения на составляющие его части, с которыми пациенту будет легче справиться.

В том случае, если ход терапии будет неверно спланирован, директивы могут принести антитерапевтичныи результат: любое, своевременно принятое лекарство, может повредить. К применению директив можно приступать лишь тогда, когда будет налажен достаточно близкий контакт, будет существовать позитивная мотивация и, что самое главное, когда клиницист будет совершенно уверен в том, что он сможет эффективно использовать в терапевтических целях любую возможную реакцию клиента. Если существует вероятность того, что клиент даст реакцию, которую клиницист не сможет использовать в терапевтических целях, лучше вообще отказаться от этой директивы. Терапевт должен задать себе вопрос: “Что я буду делать, если клиент прореагирует на мою стратегию совершенно неожиданным образом? Смогу ли я извлечь из его реакции какую-нибудь пользу (например, подводя клиента к какой-либо переоценке)?” Если ответ на последний вопрос окажется отрицательным, наилучшим решением будет отказ от данной директивы.

Неспособность выбрать наилучшее время для применения директивы может иметь весьма неблагоприятные последствия. Рассмотрим следующий пример: в одном из госпиталей клиницист решил применить к пациенту, страдающему депрессией, терапию, заключающуюся в “тренинге агрессии”. Врач предположив, что депрессия пациента является результатом “злости обращенной внутрь”. Целью терапии было умышленное провоцирование пациента на вымещение гнева, что было призвано “освободить внутреннюю злость”, являющуюся якобы главной причиной депрессии. Терапевт потребовал от пациента выдраить больничный коридор зубной щеткой. Пациент послушно встал на четвереньки и принялся выполнять приказание. Спустя несколько часов клиницист пришел, чтобы проверить результаты своей директивы Пациент неутомимо продолжал выполнять свою работу. явно ожидая одобрения. Терапевт демонстративно шагнул на чистый пол, оставляя на нем грязные следы от ботинок. Он, к сожалению, не предвидел, что этого окажется недостаточно, чтобы спровоцировать пациента, который в ответ лишь тяжело вздохнул и еще более замкнулся в себе. Врач, совершенно сбитый с толку, что-то пробормотал, чтобы хоть как-то объяснить свои намерения, и ретировался. Без сомнения, в данном случае интервенция была подобрана неправильно и явилась очевидной ошибкой терапевта. Автор позволит себе еще раз повторить основной принцип, касающийся применения директив: если существует вероятность того, что интервенция не подойдет клиенту, или же что клиент даст реакцию, которую невозможно будет использовать в терапии, от такой директивы следует немедленно отказаться. Принцип: “Главное — не навредить” находит применение и в психотерапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ