– апраксии – нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами, возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).

Оптико-пространственная апраксия наблюдается при поражении затылочных долей головного мозга (справа), при этом страдает пространственная организация двигательных актов.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной коры на границе с височными полями; происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальным знаковым обозначением, нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы, возникают трудности в назывании предметов.

При поражении височных отделов больших полушарий головного мозга возникают слуховые (акустические) агнозии (при поражении вторичных и третичных полей слухового анализатора 42, 22). Различают следующие виды слуховых агнозий:

1. Речевая акустическая агнозия – сенсорная афазия, в основе ее лежит нарушение фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи (возникает при поражении зоны Вернике), степень выраженности агнозии может быть различной: от полной неспособности различать фонемы родного языка до затруднения понимания акустически сходных фонем, редких и сложных слов. Вторично страдают и другие виды речи, так, например, экспрессивная речь в грубых случаях представляет собой «словесный салат»; нарушается письмо под диктовку, чтение вслух.

2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии человек не узнает бытовых, предметных и природных шумов (скрип дверей, шум льющейся воды и др.).

3. Аритмия выражается в том, что человек не может правильно «оценить на слух» и воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается целостное восприятие структурной оформленности ритма, при поражении левого – анализ и синтез структуры ритма, его воспроизведение.

4. Амузия проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию. Поражение локализуется в височной доле правого полушария.

5. Нарушение интонационной стороны речи (просодики) выражается в том, что больные не различают интонаций в речи других. Их собственная речь маловыразительна: голос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения. При грубых формах нарушения затруднена идентификация речи по полу, возрасту, знакомости.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении медиобазальных отделов коры левой височной области, вне ядерной зоны звукового анализатора, поле 21 и частично 37. При акустико-мнестической афазии онематический слух остается сохранным, но для понимания смысла всего высказывания необходимо держать в памяти весь акустический ряд. Ребенок в результате нарушения слухоречевой памяти неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал.

Объем памяти резко сужается. В результате возникает непонимание устной речи. Отмечаются поиск нужных слов, вербальные парафазии. Речь скудная, часто пропускаются слова (особенно существительные), снижены объем запоминания, скорость переработки словесной информации.

При воспроизведении характерны «фактор края» – воспроизводятся первые или последние два-три слова, явление реминисценции – более качественное воспроизведение словесного материала через несколько часов после его предъявления; вербальный материал, объединенный внутренними смысловыми связями (рассказ), запоминается легче, чем серия отдельных слов. Поражение симметричных отделов правого полушария головного мозга приводит к нарушению памяти на неречевые и музыкальные звуки.

При поражении теменных отделов больших полушарий головного мозга (вторичных полей теменной коры 1, 2 и частично 5 и третичных 39, 40) возникают тактильные агнозии. Тактильными агнозиями обозначаются нарушения узнавания объектов на ощупь при сохранности тактильных ощущений. Отмечаются следующие виды тактильных агнозий:

1. Астереогноз, или тактильная предметная агнозия, проявляется в неузнавании предмета на ощупь. Правильно оцениваются признаки предмета, но в целом он не опознается, неверно определяются форма, размер, материал объекта. При поражении левого полушария нарушения тактильного гнозиса возникают только в контрлатеральной (правой) руке. Поражение теменных отделов правого полушария приводит к нарушению этих функций и в инсилатеральной (левой) руке.

2. Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в нарушении способности называния пальцев руки при прикосновении обследующего к ним на руке, контрлатеральной очагу поражения, при закрытых глазах больного.

3. Тактильная алексия (дермоалексия) проявляется в невозможности узнавания букв и цифр, которые рисуются обследующим на руке обследуемого.

4. Соматоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в трудностях узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу; в появлении ложных соматических представлений (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей), в игнорировании левой половины тела.

При правосторонних поражениях теменной области коры головного мозга собственные дефекты часто не воспринимаются. Наблюдаются симптом анозогнозии. Поражение при этом виде агнозии локализовано в правом полушарии, верхнетеменной области.

Афферентная моторная афазия – расстройство кинестетической основы речевого моторного акта, проявляющееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулем. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области левого полушария (поле 40). Афферентная моторная афазия выражается не только в трудностях артикуляции, но и в восприятии близких артикулем.

Это объясняется тем, что артикулярные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. Нарушается оральный праксис, затруднен повтор по инструкции или образцу оральных движений и поз. Трудности речевой артикуляции могут носить скрытый характер и проявляться в специфических условиях при произнесении скороговорок, сложных слов.

Кинестетическая апраксия – нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с предметами, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (параличами и парезами). Возникает при поражении полей 1,2, частично 40 преимущественно левого полушария. При поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия только в левой руке. При этом страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»).

Нарушаются письмо (аграфия, дисграфия), правильное воспроизведение различных поз руки (апраксия позы); затруднена имитация движений. При усилении зрительного контроля движения могут быть скоординированы.

Синдром тактильного невнимания возникает при поражении теменных областей головного мозга справа. Выявляется при помощи методики двойной тактильной стимуляции: экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков обеих кистей рук ребенка с одинаковой интенсивностью. Ребенку нужно с закрытыми глазами определить число прикосновений. В этих условиях игнорируется прикосновение к левой руке. Если прикасаться раздельно, все оценивается правильно. Реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.

Конструктивная апраксия возникает при поражении правого полушария и проявляется в нарушениях ориентировки в пространстве: ребенок не ориентируется в знакомых маршрутах, плане собственной квартиры, испытывает трудности при рисовании планов, географической карты, расстановке стрелок на часах без цифр, затруднено выполнение конструктивных проб – кубики Кооса, срисовывание с образца. При выполнении проб Хеда ребенок путает правую и левую руки, половины тела.