При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).
Профилактика заболевания заключается в своевременном выявлении воспаления мочеполовых органов и проведении комплексного лечения, в том числе антибиотиками.
С учетом роли вирусной инфекции в происхождении болезни Рейтера и ее передаче, преимущественно половым путем, становится очевидной важность проведения санитарно-просветительных мероприятий среди широких слоев населения, а также активного выявления подобных больных при обследовании в урологических и венерологических кабинетах.
Глава 10 АРТРОЗЫ
Понятие "артроз" (деформирующий остеоартроз) включает в себя группу болезней суставов дегенеративно-воспалительного характера, имеющих разнос происхождение и весьма близкие механизмы развития.
Дегенеративные поражения суставов и позвоночника по частоте занимают первое место среди артрологических болезней, а по количеству дней временной утраты трудоспособности - второе место после гриппа.
Остеоартроз встречается не только у лиц старшего возраста, как длительное время было принято считать, но также у лиц среднего и молодого возраста, что и обусловливает его социальную значимость.
Разделение деформирующего остеоартроза на первичный, этиология которого не выяснена, и' вторичный. возникающий после травмы, воспаления, следует считать условным, поскольку в основе развития обеих форм лежат одни и те же патогенетические факторы в различ
-------------------------------
ном сочетании. В большинстве случаев трудно определить, какой из патогенетических факторов ведущий и какой второстепенный
Повсеместная механизация производственных процессов, широкая урбанизация, увеличение количества профессий, требующих привлечения работников умственного труда, - все это приводит к гиподинамии. Повышение материальных условий населения предрасполагает к перееданию (по данным ООН, 25% населения). Эти и многие другие факторы определяют условия для развития так называемых болезней века. К ним, вероятно, можно отнести деформирующий остеоартроз.
Гипокинезия и гиподинамия в зависимости от продолжительности и степени выраженности рано или поздно приводят к развитию гипоксии суставных тканей. В этих условиях не только увеличенная, но и нормальная физическая нагрузка на суставы может стать причиной развития остеоартроза.
Патологический процесс развивается в зависимости от предрасполагающих факторов. Например, продолжительная микротравматизация, как и физическая перегрузка, прежде всего вызывает изменения в связочном аппарате, суставной капсуле и других околосуставных мягких тканях, а затем в синовиальной оболочке, поражение которой резко сказывается на ее функции, а в дальнейшем обусловливает продуцирование неполноценной синовиальной жидкости. Изменение физико-химического состава синовиальной жидкости является основной причиной нарушения нормального состояния хрящевой ткани, которая, как известно, питается диффузным путем.
В основе развития остеоартроза при нарушении липидного, пуринового и пигментного обмена лежит другой механизм. При этих заболеваниях в результате раннего развития склероза сосудов, особенно мелких сосудов суставных тканей, а также отложения липидов и кристаллов мочевой кислоты непосредственно в хрящевой ткани возникает деградация всех тканей сустава. Рентгенологически это определяется тогда, когда появляются четкие дегенеративные изменения: остеосклероз эпифиза (осте-офиты, субхондральный остеосклероз) и разрушение суставного хряща (сужение суставной щели). Кроме того. у большинства больных с ожирением и подагрой значительно увеличена масса тела, что является перегрузкой для суставов.
-------------------------------
Третий путь развития остеоартроза - гипермобиль-ность и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей вследствие аномалии или травмы (смещение оси, разрыв связки) сустава и позвоночника, воспаления (расслабление связочного аппарата и других образований), что приводит к уменьшению опорной поверхности сустава и, следовательно, к гиперпрессии суставного хряща. В этих случаях нагрузка на суставной хрящ возрастает в 2-3 раза и более. Кроме перечисленных, имеются и другие механизмы развития остеоартроза, еще мало изученные: аллергический, иммунный, гормональный и др. (см. схему).
Клиника. Большинство больных остеоартрозом при обращении к врачу указывают на ряд признаков, которые заставляют думать об артрите: боль, опухание сустава, ограничение движений, часто незначительное повышение СОЭ. Однако детальное изучение анамнеза болезни (суточный ритм болей, продолжительность, интенсив
-------------------------------
ность, время появления и продолжительность сохранения припухлости в суставах, профессия, другие нарушения в организме и т. д.) позволяет, не прибегая к сложным анализам и инструментальным исследованиям, установить достоверный диагноз.
Боли. Продолжительное время (иногда до 10 лет) единственным симптомом остеоартроза являются боли в суставе, которые возникают при движении, физической нагрузке, ходьбе, в конце рабочего дня, при перемене погоды. В первые годы заболевания интенсивность и продолжительность артралгии зависят от степени выраженности и длительности воздействия провоцирующего фактора. В более поздней стадии процесса артралгия может возникать при малейшей физической нагрузке и долго сохраняться и в состоянии покоя. Это обусловлено тем, что в поздней стадии во всех суставных тканях имеются грубые дегенеративно-дистрофические нарушения, которые часто сопровождаются четкой воспалительной реакцией (вторичный синовит).
Если в дебюте остеоартроза боли в суставах возникают вследствие гипоксии и накопления молочной кислоты в тканях сустава, то позже - в местах прикрепления связок и капсулы (также вследствие воспаления пери-артикулярных тканей). В это время появляются так называемые стартовые боли в результате несоответствия быстрого нарастания запроса в тканевом дыхании способности микроциркуляторного русла обеспечить ткани кровью. Обычно больные приспосабливаются к этому состоянию и первые 15-20 шагов, а то и больше делают медленно, спокойно и в отсутствие болевых ощущений постепенно усиливают темп. Как правило, спустя 1,5- 2 ч ходьбы или работы в положении стоя или сидя снова постепенно появляются вначале чувство тяжести, онемения, неприятные ощущения, а затем и боли в суставах. Это служит сигналом для изменения нагрузки, перемены вида работы или короткого отдыха. Алгический синдром, возникающий в момент спуска больного по лестнице, в поздних стадиях патологического процесса обусловлен поражением связочного аппарата и регионарных мышп
При развитии массивных, грубых изменений костно-хрящевой ткани ее отдельные фрагменты (остеофиты) могут отторгаться и находиться в свободном состоянии в полости сустава- В этих случаях, попадая в суставную щель, отторгшиеся массы вызывают резкие боли, а нередко
-------------------------------
возникает блок и больной вынужден остановиться. После нескольких удачных движений в суставе боли внезапно
исчезают.
Большинство больных остеоартрозом жалуются на скованность в суставах, однако она отличается от тако-'вой "при ревматоидном "артрите. При остеоартрозе нет "ббщей скованности в суставах. Скованность, или, лучше сказать, тугоподвижность, которая возникает при остеоартрозе, является результатом нарушения местного кровообращения - гипоксии и обычно возникает после длительного пребывания в одном положении, чаще в суставах нижних конечностей. Тугоподвижность в суставе вызвана прежде всего поражением периартикулярных
тканей.
В дебюте заболевания пальпаторно болезненность не
всегда определяется. Она отмечается прежде всего в области мыщелков, суставной щели, прикрепления суставной капсулы.
Припухлость сустава при остеоартрозе возникает вследствие увеличения количества экссудата, как правило, мало выражена и сохраняется непродолжительное время. При большой физической нагрузке, продолжительной ходьбе количество экссудата в полости сустава может увеличиваться, однако после отдыха или назначения антивоспалительных лекарственных средств, спустя 2-3 дня, практически полностью исчезает. При наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, периартритов и постоянно действующего патогенетического фактора припухлость может иметь стойкий характер.
