Подобные расходы ложатся тяжелым бременем на всю систему здравоохранения. Смит указывает, что количество онкологических больных составляет около 20 процентов всех случаев, зафиксированных в системе медицинского страхования, однако забирает 40 процентов бюджета этой системы. Некоторые онкологи утверждают, что выгоды от химиотерапии не обязательно отражены в данных о смертности и что даже если химиотерапия не поможет девяти пациентам, то может сотворить чудо для десятого. Почему же химиотерапия сохраняет свою актуальность, несмотря на огромные расходы, частое отсутствие эффективности, а также токсичность этого метода (около 30 процентов больных раком отказались от химиотерапии после первого курса и предпочли умереть, а не страдать от ее побочных эффектов)?
Безусловно, важным фактором является прибыль. В конце концов, врачи тоже люди и тоже реагируют на стимулы. Онкологи — одни из самых высокооплачиваемых врачей, их заработная плата растет быстрее, чем у любых других специалистов. Они получают не менее половины своих доходов от химиотерапевтических процедур. Химиотерапия может также помочь онкологам искусственно увеличивать показатели выживаемости пациентов. Часто для больного, находящегося на последней стадии заболевания, лишние два месяца жизни не имеют особого значения. Однако на бумаге это выглядит вполне впечатляюще: доктор смог увеличить оставшуюся часть жизни пациента на 50 процентов!
Том Смит не исключает этих причин, однако указывает еще на две. Он считает, что врачам нравится переоценивать эффективность химиотерапии. «Если вы живете под девизом "Мы выиграли войну против рака", то это помогает вам получать больше благотворительных пожертвований и денег от Конгресса США, — говорит он. — Если же ваш лозунг звучит как "Рак по-прежнему дает нам пинка под зад, но не так сильно, как раньше", то это совсем другое дело. Реальность такова, что когда дело заходит об опухолях мозга, молочной железы, предстательной железы, легких, мы действительно не получаем такие сильные пинки, как раньше, однако нам не удалось добиться сколь-нибудь значимого прогресса».
Другой факт: онкологи — это люди, которые должны сказать другим людям о том, что те умирают и что, к сожалению, ничего сделать нельзя. «Врачи, и в том числе я сам, с трудом находят слова, чтобы сообщать людям плохие новости, — говорит Смит, — и нам сложно признаваться в том, что наши лекарства неэффективны».
Эта задача сложна для врачей. Не проще она и для политиков и руководителей страховых компаний, субсидирующих широкое применение химиотерапии. Несмотря на целую гору негативных доказательств, химиотерапия позволяет больным раком получить последнюю надежду, связанную с тем, что Смит называет «глубоким и неизменным желанием не быть мертвым»33. Тем не менее, возможно, в будущем, может быть через пятьдесят лет, мы все вместе оглянемся на начало XXI века и зададим себе вопрос: почему мы лечили наших пациентов неподходящими методами?
За последние пятьдесят лет показатель смертности от рака с учетом корректировок, связанных с продолжительностью жизни, практически не изменился: он составляет примерно 200 смертей на 100 тысяч человек. И это несмотря на объявленную президентом Никсоном более тридцати лет назад войну против рака, которая привела к резкому увеличению финансирования и повышению осведомленности населения.
Верьте или нет, но неизменность этого показателя таит в себе некоторые хорошие новости. Например, за тот же период показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, также скорректированный по возрасту, резко упал — примерно с 600 до 300 человек на 100 тысяч. Что это означает?
Многие люди, которые, живи они раньше, умерли бы от сердечных заболеваний, в настоящее время живут достаточно долго, чтобы умереть от рака34. Действительно, возраст почти 90 процентов вновь выявленных жертв рака легких составляет пятьдесят пять и более лет; медианный возраст — семьдесят один год.
Неизменность показателя смертности от рака скрывает и другую обнадеживающую тенденцию. Среди людей в возрасте до двадцати лет смертность снизилась более чем на 50 процентов, в возрасте от двадцати до сорока лет — на 20 процентов. Эти достижения являются реальными и не могут не вызвать чувства удовлетворения, несмотря на то что заболеваемость раком среди этих возрастных групп растет. (Причины этого увеличения пока неясны, но возможными виновниками являются характер питания, поведения и факторы окружающей среды.)
Если рак убивает все меньше людей в возрасте до сорока лет, то ведение в настоящее время двух войн должно поднять уровень смертности среди молодых людей, не так ли?
С 2002 по 2008 год Соединенные Штаты сражаются в кровопролитных войнах в Ираке и Афганистане; среди воинов, участвовавших в боевых действиях, было зафиксировано в среднем 1643 смерти в год. Однако за такой же промежуток времени в Соединенных Штатах в начале 1980-х (в период, когда страна не участвовала в каких-либо крупномасштабных военных конфликтах) фиксировалось свыше 2100 смертей военнослужащих в год. Как такое могло произойти?
Одна из причин в том, что армия была больше по размеру: в 1998 году на действительной военной службе состояло 2,1 миллиона человек, а в 2008-м — лишь 1,4 миллиона. Однако в 2008 году ниже была даже доля смертности среди военнослужащих. Отчасти это связано с улучшением медицинского обслуживания. Но удивительнее всего тот факт, что даже показатель смертности от несчастных случаев военнослужащих в начале 1980-х годов был выше, чем количество случаев гибели от пули врага за каждый год участия США в войнах в Афганистане и Ираке. Представляется, что обучение воинскому искусству столь же опасно, как участие в военных действиях35.
А чтобы понять, насколько это соотносится с другими аспектами нашей жизни, подумайте над следующей цифрой: с 1982 года погибло примерно 42 тысячи американцев, находившихся на действительной военной службе, — примерно такое же число людей ежегодно гибнет в дорожно-транспортных происшествиях.
Если человек курит по две пачки сигарет в день на протяжении тридцати лет, а затем умирает от эмфиземы легких, можно сказать, что он сам выбрал этот путь, решив наслаждаться жизнью курильщика. Но мы не можем сказать то же самое о жертве террористической атаки. Эта гибель является не только внезапной и чрезмерно жестокой — она также является совершенно незаслуженной. Убившие человека люди не были с ним знакомы, их совершенно не волновала его жизнь, его достижения или его любимые. Его жизнь использовалась террористами в качестве реквизита.
Терроризм является столь пугающим, потому что террористические акты сложно предотвратить, потому что в распоряжении террористов есть практически неограниченное «меню» методов и возможных целей. Бомбы в поездах. Самолет, врезающийся в небоскреб.
Сибирская язва, распространяемая через почтовые отправления. После атак, подобных атакам 11 сентября в США или 7 июля в Лондоне, огромная масса ресурсов начинает привлекаться для прикрытия наиболее ценных потенциальных целей, но эта задача отчасти напоминает древний миф о Сизифе. Вместо того чтобы пытаться прикрывать каждую цель, которую может атаковать террорист, вы наверняка хотели бы вычислить, кто является террористом, и изолировать его до того, как он нанесет свой удар.
Хорошая новость состоит в том, что террористов не так много. К этому вполне естественному заключению можно прийти, если оценить сравнительную легкость исполнения террористических актов и сравнительную редкость подобных происшествий. После 11 сентября в США практически не происходили другие террористические акты; ситуация в Великобритании не настолько радужна, однако количество террористических актов все равно остается крайне малым.
Плохая новость состоит в том, что небольшая численность террористов крайне затрудняет их поиск до того момента, пока они не начнут причинять вред. Антитеррористические усилия обычно выстраиваются вокруг трех направлений деятельности: сбор полевых данных (достаточно сложный и опасный процесс); мониторинг электронной болтовни, отчасти напоминающий попытку напиться из работающего пожарного шланга; и контроль над международными финансовыми потоками (с учетом того, что через банки всего мира ежедневно проходят триллионы долларов, это напоминает попытки просеять пляж с целью поиска нескольких редких песчинок). Для финансирования операции девятнадцати человекам, стоявшим за атаками 11 сентября, потребовалось всего 303 671,62 доллара (меньше 16 тысяч долларов на человека).
