По данным Всесоюзного научного кардиологического центра АМН СССР, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови
(за одно сокращение сердца) с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое (54). В контрольной группе больных, получавших только медикаментозное лечение, отмечалось ухудшение этих показателей.
Величина максимальной аэробной производительности (максимального объема О2, который человек способен потребить за 1 мин) у больных ишемической болезнью — один из самых важных и объективных показателей здоровья, так как она интегрирует состояние важнейших систем жизнеобеспечения—дыхания и кровообращения (78). У людей, перенесших инфаркт миокарда, МПК на 20—30% ниже, чем у здоровых людей, и равно 22—27 мл/мин/кг (312). Если после инфаркта имеется выраженная стенокардия, то абсолютная величина МПК составляет в среднем около 1,5—1,8 л/мин, а при ее отсутствии— значительно больше — 2—2,5 л/мин (296).
Под влиянием физической тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, происходит отчетливое увеличение максимальных аэробных возможностей организма на 16—56% по отношению к величине, полученной при тестировании в начале курса реабилитации (117). Хеллерстейн (184) наблюдал повышение МПК с 21 до 26 всего за 3 месяца занятий физическими упражнениями. В ходе же многолетних занятий МПК возрастает до уровня здоровых нетренированных мужчин —30 мл/мин/кг (81).
Японские ученые (143) через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации отмечают увеличение МПК с 27 до 31 мл/мин/кг. При более интенсивной тренировке этот показатель может возрастать до 35 мл/мин/кг (183).
Однако определение максимальных аэробных возможностей у больных ишемической болезнью не всегда возможно, так как различные осложнения, заставляющие прекратить тестирование, появляются обычно значительно раньше. Поэтому чаще исследование ограничивается определением толерантности или порогового уровня нагрузки.
По данным института кардиологии АМН СССР (3) в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории отмечено повышение работоспособности с 420 до 600 кгм/мин (58), а Д. М. Аронов (8) наблюдал увеличение толеррлтности к нагрузке за два года тренировок с 510 до 720 кгм/мин.
Важным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы у коронарных больных является так называемое «двойное произведение» (ДП)*, которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода(189,218).
* "Двойное произведение» — произведение ЧСС на систолическое давление на высоте нагрузки, деленное на 100.
Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд/мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл /мин на 100 г миокарда. При максимальной же нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель возрастает до 323, а кровоток— до 345 мл/мин на 100 г, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения» (218). Более того, Робинсон (290) и Амстердам (86) показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, т, е. болевой синдром появляется при каком-то вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке.
С ростом тренированности в состоянии покоя и в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода (94, 199, 263). При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается (78, 95). Хеллерстейн (181), тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20% при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Сэн (297) после 9 месяцев интенсивных тренировок отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появляется боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт, во Всесоюзном институте кардиологии АМН СССР (78) у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках увеличилась со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она не изменилась (168 и 169). А у больных с более высокой исходной работоспособностью в течение двух лет тренировок она повысилась с 250 до 285.
Таким образом, на основании анализа динамики ДП можно заключить, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда к потреблению кислорода при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного использования. В результате повышается «болевой порог» — максимальная мощность работы, которую может выполнить пациент.
Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко неодинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель менее 300 кгм/мин, то тренировка не приносит сколько-нибудь ощутимый успех. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм/мин через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного и минутного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» с толерантностью 430 кгм/мин эти показатели не изменились (46).
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, обладают также разными возможностями в отношении занятий оздоровительным бегом. Здесь нет и не может быть общего рецепта. Многие вынуждены резко ограничить свою двигательную активность и постоянно пользоваться сосудорасширяющими препаратами. О каком же беге здесь может идти речь? Но некоторые успешно пробегают длинные дистанции.
Сократительную функцию миокарда, толерантность к нагрузке и возможность занятий оздоровительным бегом определяет состояние сердечных сосудов (143, 238). При поражении трех коронарных артерий выполнение реабилитационной программы не приводит к заметному повышению функциональных возможностей сердца и физической работоспособности, тогда как при стенозе одной артерии работоспособность возрастает на 30% и достигает уровня здоровых людей (143).
Точно устанавливают проходимость артерий методом ангиокоронарографии. На рентгеновском снимке в этом случае хорошо виден просвет коронарных сосудов и места их сужения. Однако такое исследование возможно только в условиях специализированной кардиологической клиники. Для массового же обследования больных с ишемической болезнью сердца вполне пригоден метод электрокардиографии, который по косвенным признакам также позволяет судить о состоянии артерий сердца.
Объективным критерием проходимости коронарных сосудов являются изменения сегмента S—Т электрокардиограммы во время функционального тестирования на велоэргометре. По данным Киевского института кардиологии (65), при поражении одной коронарной артерии во время нагрузки не наблюдаются депрессии (снижения) сегмента S—Т и сохраняется высокая толерантность к нагрузке (75% от МПК) без появления болевого синдрома. При стенозе трех артерий (сужение просвета более чем на 75%), как правило, отмечается выраженное снижение этого сегмента и достигнуть субмаксимального уровня нагрузки не удается из-за появления болей. Высокая прогностическая ценность динамики сегмента S—Т у больных ИБС во время нагрузки подтверждается исследованиями Бостонского медицинского центра. При депрессии сегмента более чем на 2 мм риск смерти от инфаркта был в 10 раз выше (20%), чем у больных без признаков ишемии миокарда на ЭКГ (334).
