При камне в мочеточнике пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположен камень.

Приступ почечной Колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубуляриым рефлюксами.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождепием. Если камень не отошел, почечная колика может повториться. У детей почечная колика встречается реже, чем у взрослых, что обусловлено наличием у них высокого процента мелких камней, которые через относительно широкие мочеточники легко опускаются в мочевой

11—612305

пузырь. Боли характеризуются своей умеренностью по силе и кратковременностью. Нередко эти боли локализуются в области пупка и сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до высоких цифр. Дети раннего возраста не могут четко указать болевую точку.

От хождение камней можно считать патогномоничным признаком иефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному от-хождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнение лоханки и мочеточника, отхождение конкрементов затруднено или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики.

Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20—30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или камнем в мочеточнике, всегда тотальная. Она является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения виутрилоханочного давления. При больших камнях гематурия возникает после длительной ходьбы или физической нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипер-тензии. У детей макро- и микрогематурия констатируется в 80—У0 % случаев. Макрогематурии предшествует непродолжительный приступ болей.

У большинства (00—70 %) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединившейся инфекцией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителем которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза, поэтому пиурия является частым симптомом почечнокаменной болезни. Пиурия у детей не является постоянным симптомом почечнокаменной болезни, поэтому при констатации ее в первую очередь необходимо заподозрить аномалию развития мочевыводящих путей, осложненных уролитиазом.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находите и в интрамуральпом отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.

При осмотре больного с односторонним нефроуретеролитиа-зом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почки

и симптом Пастернацкого отмечаются часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в зонах его проекции — в подвздошной или паховой области. В редких случаях можно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.

Осложнения. Наиболее частым осложнением нефроуре-теролитиаза является воспалительный процесс в почке, который может протекать в острой или хронической форме. Благоприятные условия для развития этого осложнения при почечнокаменной болезни создаются вследствие нарушения оттока мочи камнями почки и особенно мочеточника, повышения внутрилоханочного и внутричашечкового давления, лоханочно-почечных рефлюксов и расстройств почечной гемодинамики (см. главу VI).

Острый пиелонефрит встречается примерно у половины больных нефроуретеролитиазом. Клиническая картина его соответствует острому вторичному пиелонефриту. Если окклюзия мочевых путей камнем не ликвидирована и антибактериальная терапия в этих условиях неэффективна, то серозный острый пиелонефрит переходит в гнойный, а затем ы гнойничковый (апостематозный) или в карбункул почки. Обширный апостема-тозный пиелонефрит или множественные карбункулы почки могут привести к полной гибели паренхим!»! почки и к необходимости ее удаления. Таким образом, первостепенное значение для благоприятного исхода оргапосохраняющего лечения имеет своевременное восстановление оттока мочи из почки тем или иным способом.

Хронический калькулезный пиелонефрит представляет собой типичный пример хронического вторичного пиелонефрита (см. главу VI). Если камень, нарушающий уроди-намику, своевременно не удален из почки, то антибактериальная терапия не в состоянии ликвидировать инфекцию и приостановить прогрессирование воспалительного процесса в почечной паренхиме. Постепенно развивается сморщивание почки (нефро-склероз), снижается ее функция.

Результатом хронического калькулезного пиелонефрита может быть также калькулезный пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки, превращение ее в мешок, содержащий камни, гной, продукты тканевого распада и служащий источником резкой интоксикации организма. Функция почки при пионефрозе практически полностью и необратимо потеряна, в связи с чем единственно возможный способ лечения — нефрэктомия. При камнях, окклюзирующих лоханочно-мочеточниковый сегмент или мочеточник, как осложнение часто развивается калькулезный гидронефроз — типичный пример вторичного гидронефроза (см. главу X).

И хронический пиелонефрит, и пионефроз, и гидронефроз на почве нефроуретеролитиаза в свою очередь могут повлечь за собой еще одно осложнение — нефрогенную артериальную гипертензию (см. главу XII).

II*307

Наиболее грозным осложнением нефроуретеролитиаза является острая и хроническая почечная недостаточность. Она развивается при поражении обеих почек или единственной почки (врожденной либо оставшейся после нефрэктомии).

Острая почечная недостаточность развивается вследствие внезапно возникшей закупорки камнем обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первыми признаками этого осложнения являются острые боли в области обеих почек или единственной почки, анурия или резко выраженная оли-гурия, затем появляются сухость во рту, тошнота и рвота, понос и прочие симптомы острой почечной недостаточности (см. главу XIV). Если своевременно не предпринято надлежащее лечение (удаление камней, дренирование почки), состояние больного неуклонно ухудшается, развивается симптомокомплекс уремии (спутанное сознание, кожный зуд, неукротимая рвота, гастро-энтероколит, полисерозит и т. п.) и наступает летальный исход.

Хроническая почечная недостаточность на почве нефроуретеролитиаза развивается при частичном и постепенно наступающем нарушении оттока мочи из обеих почек или из единственной почки, что наиболее часто наблюдается при коралловидных или множественных камнях почек. Вызываемое камнями нарушение уродииамики приводит к прогрессиро-ванию хронического пиелонефрита, сморщиванию почечной паренхимы, постепенному, но неуклонному снижению ее функции. Это в свою очередь обусловливает характерные для хронической почечной недостаточности изменения гомеостаза: гиперазотемию, нарушения электролитного баланса и кислотно-основного состояния (см. главу XV). Единственно возможным средством предотвращения развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности при нефроуретеролитиазе является своевременное органосохраняющее оперативное лечение.