280

выполняют операцию по Боари. В ряде случаев перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного лечения для отведения мочи, улучшения ана-томо-функционального состояния почки и результатов химиотерапии производят чрескожную пункционную нефростомию.

При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря (мик-роцистис) чаще всего применяют кишечную пластику мочевого пузыря из отрезка тонкой или толстой кишки. Эти операции приводят к увеличению емкости мочевого пузыря, ликвидации странгурии и улучшению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей.

При выявлении туберкулеза почки в IV стадии выполняют нефрэктомию.

Рис. 92. Кишечная пластика мочеточника.

Ниже представлено краткое описание некоторых операций, применяемых при туберкулезе почек и мочевых путей.

Предоперационная подготовка состоит в проведении специфического консервативного лечения в течение 2—8 нед.

Особенностью нефрэктомии при туберкулезе является необходимость одновременного удалении мочеточника на всем протяжении (нефруретерэктомия). Оставление культи пораженного мочеточника чревато развитием его эмпиемы. Тотальную нефруретерэктомию выполняют обычно из двух разрезов; люмбото-мического по Федорову и косого подвздошного по Пирогону.

Операцию уретероцистоанастомоза по Боари иыполннют следующим образом: мочеточник мобилизуют в тазовом отделе до рубцово-изменеикой части и пересекают. Из переднебоконой стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут прямоугольной формы длиной 10—12 см с основанием в области верхушки мочевого пузыря, сшивают его в трубочку и анастомозируют с неизмененным мочеточником. В мочеточник до лоханки проводится дренажная трубка, нижний конец которой вместе с мочепузырным дренажем выводят наружу но мочеиспускательному каналу у женщин или рядом с эпицистостомой у мужчин (рис. 93).

При кишечной пластике мочевого пузыря делают лапаротомию, мобилизуют и выводят в рану нужную петлю кишки. Резецируют сегмент кишки на брыжейке длиной в среднем 15 см и анастомозируют его с верхушкой мочевого пузыря конец я бок, ушив наглухо проксимальный конец кишечного сегмента, или бок в бок, и ушив оба его конца (рис. 94).

Основной особенностью послеоперационного периода больных туберкулезом почки и мочевых путей является необходимость в длительной, до 3—5 лет, специфической терапии. Критерии выздоровления те же, что и при консервативном лечении.

Прогноз. При туберкулезе ночки и мочевых путей прогноз

281

t 1*ис 93. Уретероиистоанастомоз мо Боари.

Л - выкроенный hi мочевого пузыри лоскут иидпеден к мочеточнику, U — окончательный нид.

Рис 94. Кишечная пластика мо чевого пузыря.

зависит от стадии заболевания. В ранних стадиях, до наступления грубых деструктивных изменений в почке и мочевых путях консервативная терапия приводит к полному излечению.

Относительно благоприятный прогноз у больных с выраженной деструкцией, но без нарушения пассажа мочи. Наихудший прогноз в отношении выздоровления у больных с заболеванием IV стадии и с туберкулезными изменениями мочевых путей, нарушающими отток мочи из почки.

Прогноз в отношении жизни сравнительно благоприятный при одностороннем поражении почки любой стадии и сомнительный при двустороннем туберкулезе III и IV стадии.

Туберкулез мужских половых органов. Этиология туберкулеза мужских половых органов не отличается от таковой туберкулеза другого органа. У детей это заболевание наблюдается крайне редко, особенно в период доподросткового возраста.

282

Патогенез. Характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских половых органов является его связь с туберкулезом почки и мочевых путей. Туберкулез мужских половых органов развивается в результате гематогенного инфицирования как в период первичного, так и в период вторичного туберкулеза или может возникать интраканаликулярным путем при поражении мочевого пузыря, уретры. В первую очередь поражается предстательная железа, в дальнейшем придаток яичка, яичко, семенные пузырьки, семявыносящий проток.

Патологическая анатомии. Микроскопическая картина при туберкулезе половых органов мужчины идентична таковой при туберкулезе других органов.

Наиболее часто клинически проявляется туберкулез придатка яичка. Начинается он в нижнем «хвостовом» отделе придатка, а затем распространяется на другие отделы придатка. Туберкулезные бугорки на поверхности придатка сливаются, придаток превращается в очаг творожистого распада и нагноения. Измененный придаток окружает яичко, но он длительное время остается интактным.

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков также начинается с образования бугорков, которые в последующем сливаются в очаги инфильтрации, а затем подвергаются казеозному некрозу и гнойному расплавлению. Образующиеся каверны могут вскрываться в просвет уретры, соседние ткани.

Симптоматика и клиническое течение. Начало туберкулезного эпидидимита может быть как острым, так и первично хроническим. Провоцирующим моментом может быть травма, переохлаждение. Происходит увеличение мошонки, возникают боли, повышение температуры тела. Через несколько дней острые явления стихают, но остаются неравномерное увеличение и уплотнение придатка яичка. В дальнейшем может произойти спая-ние придатка с кожей мошонки и даже образование свища с гнойным отделяемым.

Симптоматика туберкулеза предстательной железы и семенных пузырьков более скудна. В начале заболевания больной жалуется лишь на незначительные болевые ощущения в промежности, невыраженные расстройства мочеиспускания. По мере прогрессирова-ния заболевания дизурия нарастает. При пальцевом ректальном исследовании определяется бугристая с западаниями поверхность предстательной железы, уплотнения выше нее.

Туберкулез семявыносящего протока проявляет себя прощупываемыми четкообразными уплотнениями в нем.

Диагноз. Диагностика туберкулезного поражения мужских половых органов не вызывает больших затруднений при далеко зашедшем процессе — бугристые изменения в придатке яичка, предстательной железе, гнойные свищи мошонки. На ранних стадиях процесса диагностика более затруднительна.

Существенным диагностическим моментом является наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе, особенно туберку-

МЗ

леза почек и мочевых путей. Возникновение эпидидимита у больного туберкулезом заставляет предположить специфическую его этиологию, и, наоборот, при затянувшемся эпидидимите, не поддающемся неспецифической антибактериальной терапии, необходимо тщательно обследовать легкие, почки, кости, чтобы исключить возможность туберкулезного поражения этих органов.

Важную роль играют поиски микобактерий туберкулеза в моче, сперме, секрете предстательной железы.

Поскольку диагностические возможности ограничены, довольно часто приходится прибегать к биопсии мужских половых органов: оперативной из яичка, пункционной из .предстательной железы и семенных пузырьков.

Лечение. Туберкулез мужских половых органов значительно хуже поддается специфической химиотерапии, чем туберкулез почек, что связывают с их лучшей васкуляризацией. Кроме того, под влиянием специфической химиотерапии развиваются рубцовые изменения на месте туберкулезных очагов, что приводит к нарушению проходимости половых путей и делает нецелесообразным сохранение пораженного придатка яичка. Сохранение туберкулезного очага грозит распространением патологического процесса на противоположное яичко, что может привести к полной потере способности к оплодотворению. Поэтому даже в настоящее время лечение Туберкулеза мужских половых органов остается преимущественно оперативным.