При исследовании необходимо раскрыть препуциальный мешок полового члена и тщательно осмотреть его головку и внутреннюю поверхность крайней плоти. У новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста раскрытие препуциального мешка необходимо производить минимально, только с целью уточнения наличия физиологического или рубцового фимоза.

Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек и др.) проводят диафа нос копию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подво-

24

дят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гемато-целе, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обусловливает отсутствие просвечивания.

Нарушение акта мочеиспускания, выявленное при непосредственном наблюдении за ним, в ряде случаев позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществляться в два этапа: сначала моча попадает в препу-циальный мешок, который значительно растягивается, а затем тонкой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти, При инфравезикальной обструкции (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры) больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко расщепленная с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем в мочевом пузыре, когда камень периодически «закладывает» струю мочи, мучительный позыв продолжается и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восстановления мочеиспускания.

Пальпация. Является весьма информативным методом общеклинического исследования мочеполовых органов. Уже первое прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. Для расслабления, мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед.

Почки доступны пальпации у здоровых людей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении.

Пальпацию почки в положении на боку и стоя следует проводить у всех больных. Это позволяет выявить неправильное расположение почки или ее патологическую подвижность.

Проводить пальпацию почек у новорожденных, грудных и детей дошкольного возраста трудно, если врачу не удалось установить контакта с пациентом. Пальпация должна проводиться теплыми руками. У новорожденных и грудных детей из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших их размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей школьного возраста. При пальпации удается диагностировать увеличенную в размере почку (гидронефроз, по-ликистоз, опухоль почки, подковообразная почка, рабочая гипертрофия вследствие викарного увеличения единственной почки). Иногда удается пальпировать дистопированную почку, а при аплазии или гипоплазии мышц брюшной стенки (симптом «сливового живота») — пальпировать нормальные почки.

Пальпацией мочевого пузыря при задержке мочи можно опре-

25

делить его границы. Бимануальная пальпация (у женщин — per vaginum, у мужчин и девочек — per rectum) позволяет оценивать состояние других органов и клетчатки малого таза.

При пальпации нижней половины живота у детей с малой массой тела иногда удается пальпировать образование тестоватой консистенции, расположенное латерально от средней линии, в области мочевого пузыря. Чаще этот симптом свидетельствует о наличии большого по размеру дивертикула мочевого пузыря.

При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистенцию кавернозных тел и мочеиспускательного канала, на возможность обнажения головки полового члена. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование рекомендуется проводить в вертикальном и в горизонтальном положении больного. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают пальпацией их в паховых областях и в области скар-повского (бедренного) треугольника. Подвздошные, парааорталь-ные и паракавальные лимфатические узлы при значительном их увеличении прощупываются путем пальпации живота.

В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Его можно проводить в положении больного на боку (обычно на правом) или в коленно-локтевом положении. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90°. Больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. Указательным пальцем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечнике и 3—4 см в продольном направлении), консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизмененной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглажены при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещае-мость слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.

При ряде заболеваний предстательной железы приходится прибегать к ее массажу как с лечебной, так и с диагностической целью (получение секрета железы для исследования). Методика получения секрета предстательной железы следующая: указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку больного, врач начинает массаж одной из долей железы нежным поглаживанием в направлении от латеральных ее участков к медиальным. Затем производят поглаживание другой доли железы, после чего скользящим движением по срединной бороздке секрет выдавливают в уретру (рис. 2). Секрет предстательной железы для исследования собирают в пробирку или на предметное стекло. Если после массажа предстательной железы в течение '/2—1 мин секрет ее из наружного отверстия уретры не выделяется, больного просят

помочиться и посылают на исследование первую порцию мочи, в которой будет содержаться выделившийся из уретры вместе с мочой секрет предстательной железы.

Рис, 2. Получение секрета предстательной

Неизмененные семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать крайне редко. При патологическом увеличении они могут прощупываться по обе стороны от средней линии непосредственно над предстательной железой в виде продолговатых образований. Пальпаторио оценивают их плотность, равномерность консистенции, величину, болезненность. Целесообразно прощупывание семенных пузырьков проводить в положении больного на корточках, когда больной как бы садится на палец исследующего.

Куперовы железы при воспалительных процессах в них удается определить путем ощупывания указательным, пальцем, введенным в прямую кишку, и большим пальцем той же руки, расположенным на коже промежности.

Железы располагаются по обе стороны от средней линии в толще тканей впереди ануса.

Перкуссия. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Наличие тимпанита над пальпируемым образованием позволяет с большей долей вероятности предположить его забрюшинную локализацию, тогда как для органа или опухоли, расположенных в брюшной полости, более характерно притупление перкуторного звука.