В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибактериальным препаратам,
приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому виду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам (табл. 2). Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.
Т а б л и ц а 2. Чувствительность основных возбудителей пиелонефрита к антибактериальным препаратам
%
Ни,*
микрооргани шв
а:
|
а
S
1
Э
1
X
амок)
|В|
д
1
1
X
к
1
левом
в
1
\\
||&
фура
5-НО
цефа
Кишечная палочка
5
12
52
23
8
61
72
52
74
40
71)
81
82
83
Палочка протея
0
11
37
14
5
63
13
41
5')
30
41
64
()8
64
Синегнойная
палочка
0
1
13
2
1
45
7
58 73
21
30
21
25
37
:и
.(5
Ф
Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных с пиелонефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов би-септола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7— 10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и моченых путей, кроме синегной-ной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан и др.) назначают по 0,5 г — 4—6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости.
На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадомип, и др.). На грамотрицательную флору они действуют подобно сульфаниламидным препаратам, существенное воздействие оказывают на энтерококк и стафилококк. Положительным качеством нитро-фурановых препаратов является то, что к ним медленно развивается резистентность инфекции мочи.
Широко применяются производные иафтиридина.
Невиграмон (синонимы: неграм, палидиксовая кислота) воз-дейстует на большинство грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на вульгарный протей. Сипегпойная палочка устойчива к препарату. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие на инфекцию как в кислой, так и » щелочной среде.
Больше чем на 2 нед препарат назначать не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу препарата следует уменьшить вдвое.
При первичном остром пиелонефрите используют также производные оксихинолина.
Грамурин (оксалииовая кислота) — один из эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12—15 дней. Достоинством препарата является то, что к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов.
Нитроксолин {отечественный препарат) аналогичен по химической структуре и действию хорошо зарекомендовавшему себя югославскому препарату 5-НОК. Нитроксолин обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.
В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипимидиевой кислоте для его лечения в последние годы с успехом используется антисептик палин.
Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита цефалексин, цефазолин (кефзол или цефа-мезин) по 0,5 г 4 раза в сутки, внутримышечно, цефуроксим (ке-тоцеф), цефтриаксон, цефотаксим (клафоран) — по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно; карбенициллин — по 1 г 4 раза в сутки, ампициллин — по 0,5 г 6 раз в сутки; гентамицина сульфат — по 40 мг 4 раза в сутки или 80 mi1 3 раза в сутки, внутримышечно; канамицина дисульфат — по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно, левомицетин — по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь. Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5—7 дней.
Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия должна продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед.
В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (лева-мизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6—8 нед, и продигиозан — по 50 г 1 раз в педелю внутримышечно, также в течение 6—8 нед. Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.
203
При снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов показано назначение Т-активина про 1,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней. У детей различных возрастных групп расчет дозы антибиотика производится с учетом массы их тела.
У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3—5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул, [-i-2-микроглобулина и параме-цийному тесту. Бактериурин исчезает в течение 7 дней, лейкоциту-рия — позже, спустя 7—10 дней после бактериурии. СОЭ уменьшается до нормальных цифр в ближайшие 3—4 пед. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3—4 нед от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.
У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2- -3 сут развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству — декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении — нефрэктомии.
При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10— 12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.
После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2—3 нед. Затем необходимо произвести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, количественный подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии и характера микрофлоры мочи с чувствительностью ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.
