175

сужения или облитерации на протяжении 4—(> см. Рубцово-иэмененную часть уретры и рубцы в окружности ее полностью иссекают. В образованной туннель инвагинируют до шейки пузыря неизмененный дистальный конец уретры, который фиксируют it натянутом состоянии шелковыми лигатурами, выведенными через надлобковый свищ на кожу живота. Лигатуры, прорезывая ткань уретры, «отходят» через 8—12 дней. За этот срок происходит срастание инвагипирован-ной части мочеиспускательного канала с шейкой мочевого пузыря.

При гладком течении послеоперационного периода на 12—14-й день удаляют :мшцистостомический дренаж. По уретре и моченой пузырь па 2—3 дня устанав-линают катетер дли заживлении надлобкового свища, после чего восстанавливается мочеиспускание естественным путем.

Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобретенных стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, которая позволяет под контролем зрения проводить рассечение рубцовых тканей уретры с последующим их иссечением и созданием просвета уретры, близкого к возрастному размеру (по Шарьеру).

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Тубус эндоскопа проводится до стриктуры. Для лучшей ориентации в тканях и выявления истинного хода уретры в моченой пузырь проводится мочеточниковый катетер N" 5, по которому как по проводнику в дальнейшем прои шодится рассечение суженного участка уретры. Существует дна варианта рассечения рубцои: «горячим» и «холодным» ножом. Предпочтение отдается «холодному» ножу, предстаю!яющему собой тонкое остро наточенное лезвие длиной до 1,5 см. Рассечение рубцовых тканей производится на 12 часах по циферблату. Это момюляет предотвратить повреждение кавернозных тел и спонгиозного тела уретры. После рассечения Рубцовых тканей уретра становится проходимой для катетера № 20, который оставляют в послеоперационном периоде па 2 4 сут для дренирования мочевого пузыря.

Противопоказанием к выполнению внутренней оптической уре-• ротомии являются полная облитерация уретры на большом протяжении (2 см и более), наличие гнойных свищей уретры.

Другие оперативные методики (насильственная тоннелизация, формирование уретры на катетере и др.) малоэффективны, их применяют редко.

Прогноз. При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения радикальных пластических операций или внутренней оптической уретротомии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога; им необходимо производить регулярные контрольные обследования.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯИЧКА И ЕГО ПРИДАТКА

Повреждения яичка и его придатка могут быть закрытыми и открытыми. Открытые раны мошонки и ее органов у детей чаще носят рвано-ушибленный, колотый, колото-резаный характер, сопровождаются повреждением яичек, полового члена, мочеиспускательного канала, промежности, мягких тканей бедер, прямой

тр.

кишки и мочевого пузыря. Закрытая травма чаще возникает вследствие удара ногой, футбольным мячом, при падении на промежность.

Закрытые повреждения. Закрытая травма яичка встречается сравнительно часто и возникает в результате удара, падения, езды верхом или на велосипеде. Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдается значительное увеличение размеров мощонки, отек и синюшность ее покровом. Яичко увеличено в размере, уплотнено и болезненно при пальпации. В течение 2—3 нед после травмы гематома рассасывается. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более глубоком повреждении может наступить его атрофия.

При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка).

Повреждения органов мощонки у детей отличаются некоторыми особенностями. Чаще встречается перекрут яичка, придатка или привеска яичка (гидатида морганиева).

Ввиду чрезвычайной подвижности мальчиков и подверженности их травме анамнез заболевания не всегда показателен, и врачу при установлении диагноза приходится ориентироваться преимущественно на клинические проявления. При перекруте яичка или придатка наряду с отеком и гиперемией половины мощонки отмечается симптоматическое гидроцеле. Боли локализуются главным образом в области наружного пахового кольца. Наиболее часто встречающийся перекрут гидатиды морганиевой характеризуется нарастающим отеком мошонки, постепенно захватывающим и вторую ее половину.

Состояние детей с травмой яичка и его придатков всегда тяжелое. Жалобы на резкую боль в области травмы, нередко регистрируются обморочное состояние, судороги.

Лечение. При закрытых повреждениях яичка и придатка лечение заключается в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местном применении холода и проводится антибактериальная терапия. В дальнейшем применяют согревающие компрессы и другие тепловые процедуры, включая физиотерапевтическое лечение, ускоряющее рассасывание гематомы.

Необходимо помнить, что длительное применение у мальчиков интенсивных тепловых процедур может быть причиной нарушения формирования сперматогенного эпителия.

При большом скоплении крови в мошонке и развитии гемато-целе, что выявляется при ультразвуковом сканировании, гематому вскрывают и дренируют, производят ревизию яичка, при наличии его разрыва накладывают швы, при размозжении яичка — полное или частичное его удаление.

В связи с трудностями, возникающими при проведении дифференциальной диагностики травмы яичка и его придатка у детей, в последние годы расширены показания к операции. Во время опе-

7—612177

рации опорожняют гематому; при повреждении белочной оболочки края ее раны экономно иссекают и ушивают кетгутом; при раз-мозжении придатка яичка выполняют эпидидимэктомию. При пере-круте яичка его приводят в нормальное положение и фиксируют подшиванием белочной оболочки к общей влагалищной оболочке. Орхиэктомию выполняют только при констатации полного размоз-жения яичка или отрыве его от семенного канатика.

Ранняя операция у детей с закрытой травмой мошонки и ее органов дает наилучшие отдаленные результаты.

Открытые повреждения яичка и его придатка. Эти повреждения относятся к наиболее тяжелым и бывают резаными, колотыми, рваными. Подобные повреждения встречаются в военное время в виде огнестрельных ранений, преимущественно в сочетании с ранениями бедра, полового члена, мочеиспускательного канала. В мирное время — при автомобильной сочетанной травме. Края раны (вследствие сокращения кожи мошонки) расходятся, в нее в большинстве случаев выпадает одно или оба яичка. Яичко может оказаться поврежденным в разной степени, вплоть до полного его размозжения. Выпавшее яичко после отторжения некротических участков покрывается грануляциями и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от характера повреждения яичка. Если кровоснабжение его сохранено (при, казалось бы, полном ра змозжении яичка), отдельные участки паренхимы в дальнейшем восстанавливаются и функция яичка частично сохраняется. В связи с этим при первичной обработке раны следует сохранять даже небольшие жизнеспособные участки, особенно при ранении обоих яичек. После стихания воспалительных явлений яичко выделяют из сращений с кожей и погружают в мошонку. Кожу зашивают наглухо. Рана обычно заживает первичным натяжением, что объясняется обильным кровоснабжением мошонки и яичка.