У детей этот вид повреждения отмечается как казуистика.

В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция (рис. 71) или троакарная цистостомия.

В надлобковой области по средней линии на 2—3 см выше лобка после инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина производят (перпендикулярно передней брюшной стенке) пункцию мочевого пузыря. Аналогичным образом после над-сечения кожи надлобковой области на протяжении 0,5 см в мочевой пузырь с помощью троакара устанавливают дренажную трубку.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала. Открытыми называют повреждения уретры с нарушением целости кожных покровов. Причиной их обычно являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными.

169

1*ис. 71. Капиллярная пункция пузыря.

При неглубоких колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро зажинает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при практически полном отсутствии нарушения мочеиспускания. При более глубоких коло-тых ранах промежности, кроме

уретры, могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану могут возникнуть инфильтрации мочой и нагноение урогематомы.

Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча выделяется через рану кожи, а при частичном пересечении — как из наружного отверстия уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным.

Огнестрельные (пулевые и осколочные) р а-н ы уретры редко встречаются в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения висячей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопровождаютсн повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее органов. Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем — длительно незаживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние

больного, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи.

Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержки мочеиспускания. При ранении промежностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и кровопотери.

Диагноз. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основное значение имеет уретро-графия. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания.

Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).

Лечение. Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны -и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого-общего состояния раненого или отсутствия операционной применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию.

Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая-обработка раны, широкое рассечение урогематомы .(чаще всего у промежностно-мо~ шоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры.

Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом в отдаленные сроки после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов.

При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При

171

слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей.

Прогноз. При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит от их тяжести, а также своевременности и правильности лечения. Наиболее частым из поздних осложнений разрывов мочеиспускательного канала является стриктура уретры или ее облитерация. Наихудший прогноз — при наличии тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.

Стриктуры мочеиспускательного канала. Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового замещения тканей самой уретры или окружающей клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы) уретры.

Э f и о л о г и я и па т о г е н е з. Наиболее частой причиной стриктуры уретры являются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера наиболее часто бывают множественными и располагаются обычно в висячей или бульбозной . части мочеиспускательного канала. Попав в слизистую оболочку канала, инфекция проникает н глубь его стенки. Развивается воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности и методов лечения.