Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствующие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильное направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спайки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т. д.), а также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулирующего функцию семенников. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его ущемление— основные симптомы крипторхизма. При двустороннем кри-пторхизме у 12 % мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки и области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов.

При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки. В паховой области иногда обнаруживают припухлость — паховый крипторхизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового канала. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии и компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдает предпочтение лапароскопии (рис. 59).

Крипторхизм в 20—80 % случаев сочетается с паховой грыжей. Своевременная диагностика и лечение пеонустившегося яич-

Г31

ка важны для сохранения эндокринной t ций, а также в связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблюдается в 15-—40 % случаев.

Лечение. Решающую роль в лечении играет определение сроков его своевременности. При морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установлены признаки дегенеративных изменений яичковой ткани уже в 8-месячном возрасте; а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуется проводить начиная с 2—3-летнего возраста. К консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхизмом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назначают внутримышечное введение хориоиического гонадотропина детям до 10 лет в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет— 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес. В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Существует две следующие группы операций: 1) одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки либо вытягивание яичка с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его оболочки и ткани мошонки наружу и фиксированной к внутренней поверхности бедра; 2) двухмомент-ное низведение с фиксацией яичка, выведенного через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый этап) и рассечение этого анастомоза (через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку (второй этап). Выбор вида операции определяется при ее выполнении — в случае отсутствия минимального натяжения элементов семенного канатика при погружении яичка в мошонку используется первая группа операций, при сомнениях — вторая группа.

У взросл 1.1х орхипексию выполняют од поэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие н дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра (рис. 60, 61).

Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, степени морфологических нарушений стромы яичка и нарушений кровоснабжения при выполнении фуникулизиса. При оказании лечебной помощи в сроки до 3 лет нормальная способность к оплодотворению сохраняется в 87 %, в более старшем возрасте — в 47 % случаев. Оли го- или тератоспермия с пониженной подвижностью сперматозоидов чаще регистрируется у больных с двусторонним крипторхизмом и при оказании хирургической помощи в поздние сроки.

Эктопия яичка. В отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется его локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или в противоположной половине мошонки.

П2

Соответственно различают паховую, бедренную, промеж-юстную и перекрестную эктопию яичка. Наиболее часто встречается паховая. Причиной аномалии являются механические факторы, препятствующие его входу в мошонку.

Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточной. Прогноз, как правило, благоприятный. 1ри перекрестной эктопии яичка лечение не требуется.

АНОМАЛИИ ПОЛОНОГО ЧЛЕНА

Врожденный фимоз. Это

Рис. 61. Орхипексия. Фикса-

сужение крайней плоти, при котором невозможно обнажить головку полового члена. У большинства новорожденных и грудных детей врожденное сужение крайней плоти является физиологическим явлением. Крайняя плоть удлинена, находится ниже головки полового члена, отвер-

Рис. 60. Орхипексия. А - выделение яичка у В низведение яичка.

стие ее сужено. На протяжении первых 2 лет жизни в связи в основном с ростом головки полового члена фимоз у большинства детей ликвидируется.

При возникновении воспалительного процесса в препуциальном мешке (баланопостит), а в исследующем и рубцевания наружного отверстия крайней плоти возникает патологический фимоз. В этих условиях головка полового члена не проходит через наружное отверстие крайней плоти, возникают дизурия, страх перед мочеиспусканием, отмечается тонкая струя мочи, а при акте мочеиспускания — попадание мочи внутрь препуциального мешка. Все это создает условия для рецидивирующего течения баланопостита.

Лечение. В первые годы жизни ребенка лечение не требуется. При скоплении значительного количества смегмы необходимо обнажить головку полового члена с одновременным разделением синехий (спаек) между головкой и внутренним листком крайней плоти. Смегму удаляют, головку полового члена обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом и крайнюю плоть возвращают в первоначальное положение. Далее в течение 3 нед делают ванночки с 0,1 % раствором перманганата калия с обнажением головки и смазыванием препуциального мешка вазелиновым маслом или синтомициновоЙ мазью. При выраженном рубцовом фимозе и рецидивирующем баланоностите производят круговое иссечение крайней плоти.

Парафимоз. Ущемление голоики полового члена узкой крайней плотью чаще всего бывает осложнением фимоза. При этом возникают отек головки, сильные боли, затрудненное мочеиспускание, резкий отек кожи полового члена.

При несвоевременном вправлении может развиться некроз ущемляющего кольца крайней плоти и очень редко головки полового члена.

Лечение. При парафимозе лечение заключается во вправлении головки, для чего в ряде случаев приходится рассекать ущемляющее кольцо и производить операцию — круговое иссечение крайней плоти.

Короткая уздечка половой» члена. В детском возрасте короткая уздечка полового члена мешает выведению головки из препуциального метка, а у взрослых искривляет головку при эрекциях, затрудняя половой акт. В некоторых случаях при половом сношении уздечка разрывается, что сопровождается значительным кровотечением.

Лечение. При короткой уздечке полового члена лечение состоит в поперечном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении.

Глава IV