Рис. 175. Устройство и принцип работы диализной системы. Объяснение в тексте.
менные капиллярные диализаторы построены по этому же принципу (см. рис. 172).
Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. Идею постоянного соединения артерии и вены больного наиболее удачно осуществил Скрибнер в 1960 г. Он предложил способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика — артерио-венозный шунт (рис. 176). Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемоди ал и затором.
Наличие на предплечье трубок, по которым циркулирует кровь, ограничивает подвижность конечности. При случайном разъединении шунта возможно кровотечение, угрожающее жизни больного. Серьезными осложнениями являются тромбирование шунта и нагноение тканей вокруг него. Этих недостатков лишен метод создания подкожной артериовенозной фистулы, предложенный Врешиа (1966 г.).
Чаще всего используют ветвь v. cephalica одного из предплечий, освобождая ее на 4—5 см, a. radialis освобождают на таком же протяжении. С помощью сосудистых зажимов сосуды пережимают, сближают и фиксируют для наложения анастомоза. Вскрывают просвет артерии и вены на расстоянии не более 1 см, а затем производят наложение анастомоза бок в бок (рис. 177). Сосудистый шов накладывают вначале на заднюю, затем на переднюю стенку анастомоза. При правильно наложенном сосудистом шве появляются напряжение и пульсация вены. После операции конечность фиксируют.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5—6 ч, его повторяют 2—3 раза в неделю. Показания к более частому проведению диализа возникают при быстром усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больных с ХПН более чем на 15 лет.
Осложнения гемодиализа связаны как с почечной недостаточностью, так и с многократным применением диализа. К ним отно-
Рис. 176 Артериове!
сится прогрессирующая анемия. В результате высокого артериального давления могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность. Особенно опасны сухой и выпотной перикардиты. Нарастающий выпотной перикардит может привести к остановке сердца вследствие тампонады околосердечной сумки. К инфекционным осложнениям относятся сепсис, пневмония, нагноения в области шунта, некротический стоматит, паротит, которые лечат с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применяемых в уменьшенных дозировках.
Периферическая нейропатия характерна для ХПН и может прогрессировать в ходе многократного гемодиализа. К ее симптомам относятся парез нижних конечностей, атрофия мускулатуры и т. д. Таким больным может помочь только трансплантация почки.
Остеодистрофия и фиброзный остеит, которые возникают у больных при лечении гемодиализом, связаны с развитием вторичного гиперпаратиреоидизма и трудно поддаются лечению. Только при трансплантации почки можно надеяться на уменьшение либо исчезновение этих проявлений.
Оперативное лечение заключается в проведении трансплантации почки. Первую в мире пересадку почки произвел в СССР Ю, Ю. Вороной в 1933 г. женщине 26 лет с острой почечной недостаточностью на почве отравления дихлоридом ртути (сулема). Однако только с того момента, когда была выявлена способность кортикостероидов подавлять иммунологическую реакцию в живом организме, пересадку почки стали применять в клинической практике.
Другой путь к улучшению результатов пересадки почки — совершенствование подбора донора и реципиента. Чем выше тканевая совместимость подбираемых пар, тем лучше результаты трансплантации почки. Самые благоприятные результаты получены при пересадке почки от однояйцевых близнецов, которые обладают одним генетическим кодом. Для подбора пары реципиент — донор
Рис. 177. Артериовенозная фистула.
используют систему эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов. В системе лейкоцитарных антигенов выявлено около 40 сильных и слабых антигенов.
Большое значение в исходе почечной трансплантации, в частности в восстановлении функции трансплантата, имеют методы консервации почки. На первом этапе необходимо обеспечить быстрое получение почки от донора, чтобы сократить до минимума время первой тепловой ишемии. После этого немедленно приступить к перфузии почки различными растворами.
Показанием к пересадке почки, так же как и для гемодиализа, является терминальная стадия ХПН (I и ПА периоды клинического течения), развившейся на почве хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, коралловидных камней почек, поликистоза почек, гидронефроза, ренопривного состояния (отсутствие почек), врожденных аномалий развития и некоторых системных заболеваний. Противопоказанием следует считать крайне тяжелое состояние больного, язвенную болезнь, психические заболевания, эндокринные расстройства. Прямым противопоказанием к операции является наличие активной инфекции у больного. Поэтому наиболее целесообразным считается проведение трансплантации почки в I клиническом периоде терминальной стадии ХПН.
Донорами почки могут быть близкие родственники (брат, сестра, мать, отец). Однако в настоящее время большинство пересадок почки производят от трупа, так как при современной системе подбора донора результаты пересадки почки от трупа и от живого донора приблизительно одинаковы. Наиболее часто донорами становятся умершие больные после тяжелой черепно-мозговой травмы, несовместимой с жизнью.
Предоперационная подготовка: помимо общей подготовки, проводят хронический гемодиализ, санацию всех очагов инфекции в организме, непосредственно перед операцией вводят 30 мг преднизолона и 200 мг имурана,
Техника опера ци и заключается в следующем. Изъятую почку помещают в подвздошную ямку к подвздошным сосудам. Между артерией пересаженной почки и внутренней подвздошной артерией реципиента производят
483
анастомоз по типу конец в конец, а между веной пересаживаемой почки и наружной подвздошной веной реципиента — анастомоз по типу конец в бок (рис. 178}. При наличии у донора множественных артерий почки из участка аорты выкраивают площадку с отходящими почечными артериями и из зтой площадки формируют трубку. Эту трубку с отходящими от нее множественными артериями анастомозируют с внутренней подвздошной артерией. Аналогичным образом короткая почечная вена может быть удлинена за счет нижней полой вены.
Пересадку мочеточника производят в верхнебоковую стенку мочевого пузыря. При этом мочеточник должен быть отсечен на уровне 12—-15 см от лоханки, так как именно на этом уровне кончается его кровоснабжение лоханочной артерией.
Рис. 178. Пересадка почки.
Послеоперационный период у больных после трансплантации почки тяже-интенсивная (антибактериальная, мптоматическая) терапия. Больные
лый, требуется тщательное наблюдение сердечно-сосудистая, дезинтоксикационная, получают имурак из расчета 2 мг на I кг массы тела и преднизолон по 1 мг/кг, циклоспорин. Самым критическим моментом в послеоперационном периоде является реакция отторжения, которая часто наступает на 3-й день после пересадки. Реакцию отторжения распознают по высокой температуре тела, ознобу, уменьшению количества выделяемой пересаженной почкой мочи, повышению уровня кре-атинина и мочевины сыворотки крови. При появлении реакции отторжения должна быть временно повышена дозировка (иногда до 1000 мг/сут) метил-нреднизолона и имурана (до 4 мг/кг).
Для предупреждения инфекции все поставленные во время операции дренажные трубки должны быть удалены в течение 24 ч. Больным назначают антибиотики широкого спектра действия.
