В настоящее время доказано важное значение повышенного содержания в крови специфического антигена предстательной железы и альфа-семинопротеина, что позволяет применять новые иммунохимические методы для ранней диагностики опухолей предстательной железы, диспансерного наблюдения за больными в ходе лечения и прогнозирования его результатов.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остео-бластических и смешанных (остеобластических с элементами ос-теолизиса) костных метастазов (рис. 156), метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидрогенеза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходя-

Рис. 155. Опухоль предстательной железы. Трансректальная ультразвуковая скано-грамма.

щей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной железы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовиднои формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаде-нография (для распознавания метастатического поражения лимфатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является за-

423

Рис. 156. Метастазы рака предстательной железы в кости таза. Рентгенограмма.

ключение цитологического и гистологического исследования пунк-тата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения заболеваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими являются неспецифический хронический простатит, протекающий с образованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни предстательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение. Злокачественные, гормонально-зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцирован-ности опухоли, с учетом состояния больного.

Локализованные случаи рака предстательной железы высокой

424

степени дифференцированное™ Т1—Т2, N0M0 могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромеж-ностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфатических узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение ^б0Со. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T0N0M0, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.

Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хагтинсом в 1941 г., основано на трех положениях,

Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе

секрецию гонадотропного гормона (стимулирующего продукцию

андрогенов).

Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на пери

ферических тканевых рецепторах и путях метаболизма.

Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на

метаболизм тканей предстательной железы.

Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. Необходимо сообщить больному, что волосы на подбородке, щеках расти будут, голос не изменит тембра, однако способность к половым сношениям может уменьшиться. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия.

В прошедшие годы широко применялись при раке предстательной железы синэстрол (по 2—4 мл 2 % раствора в сутки внутримышечно, диэтилстильбэстрол по 2,0 мл 3 % раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов — эти-

нил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160—240 мл 1 раз в 2—4 нед внутримышечно.

Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.

Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты — «Хонван», «Фосфэстрол» для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстра-мустина — комбинированного препарата эстрацит («Лео», Швеция) при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, цикдофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13—50 % случаев от числа наблюдений.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.