Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры

342

■""; -'■'■

■V*?:

Рис. 116. Гидроиефротическая Рис. 117. Гидронефроз. Чреск.

Warn-

иШция справа. Аортограмма. >градная пиелограмме.

к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняю]' диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз опре

гидронефроза и выявления добавочного сосуда (рис. 116). Вес перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожпая пункционная ai(тетрадная пиелография (рис. 117).

В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ре-нография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и :>ва-куаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика. Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.

При болях следует дифференцировать заболевание от иефролитиаза, неф-роптоза. Обзорная рентгенография или пневмо-пиелография при рентге-нонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефро-птозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.

При прощупываемом в забрюшинном пространстве образова ни и следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиело-грамме выявляется характерная деформация лоханки со сдавленней или «ампутацией» чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет

с давление чашечно-лоханоч-ной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение. При гидронефрозе лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.

Рис. 119. Антевазальный т

юуретероа

А — нерессч! Б - pei

г доба!

".'уда.

Показанием к пластической операции являются тс стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы а достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. Для дифференциальной диагностики гидронефроза у детей, обусловленного органической и функциональной (идиоматической) обструкцией в пельвиоуретеральном сегменте широкое применение нашли радиоизотопные методы исследования, проводимые на фоне диуретиков. Увеличение размеров лоханки и возникновение болей в поясничной области при выполнении этого исследования свидетельствуют о нарушении пассажа мочи в данном сегменте. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие.

Операция фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивания их в поперечном направлении. Операция Фоли состоит и создании широкого воронкообразного расширения „прилоханочкого отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118).

Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рас-

345

Рис. 120. Тип

ее Вирду).

нынолпении перечисленных операций калиокоанастомоза (рис. 121).

сечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазаль-но с последующим пиело-пиело-анастомозом или ниелоуретеро-анастомочом изменяют соотношение между сосудом и лоха-ночно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119).

Широкое распространение получила операция пиелоурете-роанастомоза по типу бок и бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероа настомоза.

При стриктурах большой

кутной пластики (по Кали

окончательный вид,

конец пиелоуретероакастомоза. Вторая — при i

точника: стеиозированный отдел мочеточника

и к переднюю стенку его вшивается предварите;

При внутр

сеченный до здоровой части руб-цово-и вмененный мочеточник. Края лоскута лоханки сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоха-почно-мочеточпиковмй сегмент с широким просветом (рис. 120). У детей наибольшее распространение получили операции Андерсена — Хайнса и Калп де Вирда. Перхай из них выполняется при диагностировании стеноза » ло-*апочпо-мочеточ ни комом сегменте; речекция данною участка и части расширенной внепочечной лоханки с наложением конец в ыявленин длинных стриктур моче-

нсблагопринтные уело)

ру

есообрачно применять операцию уретеро-

В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служащую шиной, удаляют через 2—3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток

мочи из лоханки. Это определяется антеградной пиелографией и измерением внут-рилоханочного давления.

Рис. (20. Продол

К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэкто-мия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия » тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пие-ло- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункциои-ная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.