• вызван психиатр – за два часа контакт не установлен;

• вызваны терапевты (вторая попытка) – в свете, несомненно, стабильного состояния пациентки попытаются принять ее, когда появится свободная койка, что маловероятно в течение следующих четырех-шести часов.

10:00: На терапевтическом отделении по-прежнему нет свободных кроватей. Пациентка стала гораздо спокойнее, но попытки обследования все еще вызывают слабые акты агрессии. Кожа приобрела желтовато-серый оттенок, покрылась пятнами. При движении левой руки кожа на предплечье лопнула, и доктор Блэксток заметил, что ткани под ней находятся в состоянии частичного разжижения. Снова вызваны терапевты. Предложено обратиться к хирургам, предварительный диагноз – некротический фасцит.

11:45: Дыхание и сердцебиение не прослушиваются более минуты. Никакой реакции на боль. Зрачки на свет не реагируют. Пациентка признана умершей. Вероятная причина смерти – некротический фасцит, или атипичная гангрена Фурнье. Труп отправлен коронеру на вскрытие.

(Примечание: Результаты вскрытия отсутствуют, так как тело в морг так и не поступило.)

2. Признаки

Источник: журнал отделения несчастных случаев

и неотложной помощи, запись 759303/01/05

Дежурная медсестра Сьюзен Дженкинс наблюдалась доктором Маркусом Блэкстоком в течение примерно тридцати минут непосредственно после травмы правой руки, полученной во время приема Анны Карштайр (см. запись 748939/01/05). При осмотре медсестра Дженкинс заявила, что внешний вид раны значительно изменился со времени нанесения травмы: первоначально, по словам пациентки, рана напоминала небольшой укус. Повреждение обследовано доктором Блэкстоком, описание следует ниже: «Повреждение на правом предплечье представляет собой два смыкающихся концами полукруга точечных ранок, явно свидетельствующих о том, что пациентка была укушена. Каждая ранка довольно глубока (причем, по словам пациентки, в данный момент они глубже, чем были изначально), кожа по краям ранок проявляет ярко выраженную воспалительную реакцию и имеет желтоватый оттенок, заставляющий предположить, что процесс отмирания клеток уже начался. Возможно, именно некроз явился причиной увеличения глубины раны. В центре окружности, образованной ранками, наблюдается макулопапулезная эритематозная кожная сыпь нескольких незначительно отличающихся друг от друга оттенков красного».

Рядом доктор Блэксток попытался схематически изобразить рану и на полях нацарапал: «Такой же знак, "Роза в кольце", как и в двух предыдущих случаях».

Проконсультироваться с микробиологами не удалось, так что был назначен широкий спектр антибиотиков: коамоксиклав внутривенно 120 мг, метронидазол 400 мг, а также ударная доза гентамицина из расчета 7 мг/кг в связи с серьезностью инфекции. Постановка капельницы на пострадавшую руку невозможна, так что катетер размещен в левой локтевой ямке.

Два часа спустя вид первоначальной раны остался прежним, но замечены изменения на участках, удаленных от места укуса. Вены предплечья стали значительно более выпуклыми и почти черными. Вблизи выделившихся сосудов кожа приобрела темно-желтый оттенок и местами растрескалась, наблюдаются слизисто-гнойные выделения. Взяты мазки.

Психическое состояние объекта на этой стадии стабильно, но она очевидным и понятным образом угнетена.

Еще тридцать минут спустя процесс заметно ускорился. Кожа на предплечье стала гораздо темнее, количество поверхностных трещин увеличилось. Внутри видна мышечная ткань отчетливо фиолетового цвета, наводящего на мысли об ишемии. Чувствительность на этих участках утрачена. Наибольшее беспокойство внушает стремительность развития процесса заражения – воспаление поднялось уже выше локтя пациентки.

Экстренно необходимо мнение хирурга (вызван консультант мистер Р. Мастерс). Ниже приводится его мнение.

«На правой верхней конечности наблюдается прогрессирующий некроз. Обширная ишемия и признаки "влажной" гангрены на всех пальцах и внешней и внутренней сторонах руки. Выше локтя кожа на вид жизнеспособна. Подмышечный пульс в норме.

Впечатление: чрезвычайно агрессивный некротический фасцит.

Рекомендации: хирургическая санация раневой полости, возможна ампутация. Пожалуйста, получите согласие пациента. Советую подготовить операционную и определиться с анестезией».

Пациентка не смогла подписать форму согласия из-за того, что:

А. Процесс болезни охватил рабочую руку.

Б. Психическое состояние пациентки сейчас таково, что она не может оценить сущность и возможные последствия процедуры, на которую требуется ее согласие.

С близкими родственниками связаться невозможно. Вызванный психиатр не решился советовать что-либо без наблюдения за пациенткой. Хирург советует делать операцию в любом случае.

Пациентка становится чрезвычайно агрессивной. Через капельницу введено 5 мг диазепама. Эффект не отмечен. Доза увеличена вдвое. Объект дезориентирован и впал в ярость. Внутривенно вводится галоперидол, дозировка доводится до 200 мг, пациентка успокаивается настолько, что ее можно перевести в операционную. Анестезиологу сообщено обо всех назначенных препаратах и их дозах.

3. Хирургическое вмешательство

Источник: операционные записи мистера Роберта Мастерса,

доктора медицины, члена Королевского хирургического

колледжа (главный хирург)

Дата: 01/05/

Пациент: Дженкинс Сьюзен

Дата рождения: 25/03/81

Больничный код: 759303

Процедура: Хирургическая санация раневой полости с последующей ампутацией правой верхней конечности до плеча.

Хирург: Р. Мастерс

Анестезиолог: Д. Шриваштава

Показания к операции: Подозрение на обширный некротический фасцит, поразивший правую верхнюю конечность. Порядок процедуры:

Положение пациента: Лежа на спине, правая рука отведена от тела на девяносто градусов.

Для очистки кожи и подготовки к операции использована смесь хлоргексидина и бетадина. Специальные предоперационные антибиотики не назначались в связи с большими дозами аналогичных препаратов, введенных на отделении.

Во время подготовки кожи, в процессе наложения пропитанной бетадином марли у пациентки сошел большой кусок кожи от кисти до локтя, как бывает при скальпированных ранах. Открывшиеся мышцы поражены некрозом и пронизаны полостями, заполненными тканевыми жидкостями. Принято решение сразу приступать к ампутации. Первоначально предполагалась трансгумеральная ампутация без удаления плечевого сустава, но в целях безопасности решено проводить гленогумеральную ампутацию, полностью удалив верхнюю конечность до суставной впадины и плечевой кости.

Разрез: Круговой, вокруг правого плечевого сустава.

Процедура: Пазушные вена и артерия обнаружены, лигированы и отделены. Мышечные волокна отделены (подробности опушены). Нервные окончания отделены и прижжены электрическим током (гальванокаустика) для снижения вероятности образования невромы.

Закрытие раны: (подробности опущены) Мышцы поверх кости сшиты нерассасывающейся нитью. Кожа сшита «матрасным» швом.

Дренаж: Не поставлен.

Послеоперационные рекомендации: Продолжать введение антибиотиков посредством капельницы.

4. Послеоперационные наблюдения

Источник: клинические записи доктора Д. Шриваштавы,

последние строки, предположительно, поддельны,

но сохранены ради информации

Пациентка Сьюзен Дженкинс помещена на отделение интенсивной терапии (ОИТ) после хирургической обработки раны и ампутации правой верхней конечности. Показатели стабильны, но направлена в ОИТ после трудностей с экстубацией. (Пояснение: то есть извлечением эндотрахеальной трубки, используемой для подачи анестезирующих газов) Ситуация стандартная, но отмечена здесь в связи с послеоперационным состоянием пациентки, описанным ниже: