Разберемся сначала, что означает понятие «терминальное состояние».
Организм человека — сложнейшая система, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое, при этом интересы «части» подчинены интересам «целого».
В самом деле, представим себе организм человека в виде города, населенного десятками тысяч жителей. У каждого из них есть свои интересы и заботы, но все они знают, что жизнь их зависит от судьбы города в целом: очень важно, чтобы хорошо работал водопровод и бесперебойно поступала электроэнергия, чтобы в тот момент, когда городу нужно просыпаться, в булочных уже лежал на прилавках свежий хлеб, чтобы... чтобы... и еще множество таких чтобы. Совершенно ясно, что город как целое может существовать только в условиях четкого взаимодействия частей, которое создается управляющим центром. Без контроля и координации в городе начнется хаос, его захлестнет анархический бунт частей: каждый район, улица, дом будут жить своими нуждами, урывать свой кусок, не считаясь с интересами всего города. Можно представить себе, как легко будет захватить такой город противнику — ведь защита от врага требует прекрасной системы управления!
В здоровом организме, как и в нормально живущем городе, существует целая иерархия управляющих систем, необходимая для того, чтобы предотвратить анархию тканей и органов. Например, количество крови у человека значительно меньше, чем объем сосудистого русла, и потому кровью активно снабжается в каждый момент только тот орган, который работает, остальные живут на минимальном «пайке покоя». Именно поэтому после еды так тяжко читать научно-популярные книжки: кровь отливает к органам пищеварения, мозг живет на минимальном «пайке покоя», думать не хочется, человека клонит ко сну.
Связи между частями организма могут быть нервными и химическими.
Вот еще пример. Человек выпил много воды. Вода разводит кровь, она становится более жидкой, а поэтому концентрация иона натрия в ней снижается. Из-за этого падает так называемое осмотическое давление крови. Специальные воспринимающие клетки, разбросанные по сосудистому руслу, сигналят о недостатке натрия наверх, в подкорковые отделы мозга. Эти сведения не доходят до коры, они обрабатываются автоматически, выдается команда: «Убрать лишнюю воду!». Немедленно подавляется выброс особого гормона (АДГ), который обычно задерживает воду, регулируя мочеотделение. Раз этого гормона меньше — мочи больше. Лишняя вода выводится, концентрация натрия растет, осмотическое давление выравнивается, равновесие в организме восстанавливается.
Однако такая четкая взаимосвязь характерна лишь для здорового организма. Чем больше в организме болезненных изменений, тем менее четко функционируют его системы.
Терминальные состояния (от лат. terminalis — конечный) возникают на самых последних, конечных этапах жизни организма — перед смертью и характеризуются прежде всего потерей взаимосвязи между частями. Тело человека превращается в сумму тканей, начинается хаос. Каждая ткань и орган живут теперь сами по себе, вне связи с интересами организма в целом, а это может быстро привести его к гибели.
Почему возникает этот хаос? Потому что отключены (или разрушены) центры управления. Предвижу возражения: но ведь в таком хорошо организованном хозяйстве, как живой организм, должна существовать система защиты центров управления. Разумеется, она есть, и очень надежная. Например, при падении артериального давления даже в два раза количество крови, протекающее через мозг, остается постоянным. При кровопотере (и мы будем об этом говорить особо) мгновенно возникает централизация кровообращения: остатки крови прежде всего мозгу!
Но если удар по организму очень силен, система защиты постепенно «сверху вниз» отключает центры, чтобы спасти их от полного истощения и разрушения. И вот организм вступает в период беспорядка и «местничества», а центры, находясь в состоянии глубокого торможения, ждут. Они ждут врача, так как сам организм уже не может спасти себя от смерти.
Диалектический парадокс заключается в том, что организм, который долго борется, т. е. долго умирает, гораздо хуже восстанавливается.
Итак, под терминальными мы с вами будем понимать те крайние, предсмертные состояния, когда организм в результате тяжелой болезни распался как целое, стал суммой тканей, у него исчезло самоуправление. Из этого состояния вывести больного может только врач, который взвалит на себя тяжкое бремя реанимации— попытается управлять распадающимися частями организма, собрать их в единое целое, спротезировать какие-то временно утраченные функции. И при этом он вынужден очень спешить, буквально считать секунды — если центры управления погибнут, то организм как целое, а человек как личность никогда уже не восстановятся, и уделом врача-реаниматолога будет лишь поддержание примитивной жизни отдельных частей организма.
Ну а теперь вернемся к тем вопросам, которые мы поставили в начале этой главы: почему мы соблюдаем такую чистоту в палатах, где лежат больные в крайне тяжелом состоянии?
Да потому, что потерявший самоуправление организм не способен организовать защиту от микробов, которые могут проникнуть к нему с капельками слюны при разговоре, через кожу рук врача. При этом человеку, который вошел в палату, не обязательно болеть гриппом, чтобы заразить больного: в носоглотке, на руках, одежде, волосах практически здоровых людей мирно живут-поживают миллионы микроорганизмов, которые не убивают своего хозяина-носителя только потому, что он здоров и у него сильна защита. Но стоит человеку переутомиться, переохладиться (простуда), как мирные наши микробы-сожители набрасываются на организм — начинается болезнь. В теле пациента, находящегося в терминальном состоянии, есть свои микроорганизмы, которых реаниматолог вынужден держать в узде с помощью антибиотиков — иначе их бунт в условиях терминального хаоса может стать той последней каплей, которая и приведет больного к смерти.
Тем более важна защита больного от чужих бактерий. Для этого в лучших клиниках подают в реанимационные палаты стерильный кондиционированный воздух, весь персонал перед началом работы принимает душ, а потом целиком переодевается в специальное белье, которое меняют ежедневно.
Вся эта защита и носит название асептики — это слово в отделениях реанимации пишут с большой буквы.
Итак, убрав волосы под шапочки, поправив марлевые маски, мы входим с вами в особый мир, где лежат больные люди, организм которых потерял самоуправление и ждет помощи.
В реанимационном зале
Это сердце отделения реанимации. Непосредственно сюда, минуя приемный покой, сотрудники «Скорой помощи» доставляют больных. Тут сосредоточена самая совершенная аппаратура, здесь круглые сутки дежурят лучшие сестры отделения. Сестра реанимационного зала — как бы своеобразный знак качества для сестры, предмет ее особой гордости. И действительно, ей есть чем гордиться, потому что хорошо работать здесь очень трудно. А плохо — нельзя.
Вместе с дежурным врачом мы входим в зал. Он рассчитан на одного, максимум на двух больных. И хотя в зале примерно 70 м2, кажется что места очень мало — приборы съедают площадь.
Посередине на специальном передвижном столе-каталке — больной С, перенесший ночью две клинические смерти. Помните, именно о нем докладывали на утренней конференции.
Слышен шум воздуходувки: работает аппарат лечебного охлаждения «Флюидокраниотерм». Из десятков отверстий специального шлема голову больного орошает поток ледяного воздуха. Так можно часами и сутками поддерживать температуру тела плюс 30^ 32 °С — уровень умеренного охлаждения, или гипотермии. Мы с вами еще вернемся к проблеме лечебного охлаждения.
Как только ухо привыкает к шуму «Флюидокраниотерма», начинаешь различать звук глубоких механических вдохов-выдохов. Через плотную полимерную трубку диаметром 9 мм, введенную через нос больного в трахею, аппарат вдувает в его легкие воздух с добавлением 30—40 % кислорода (вдох), после чего отсасывает дыхательную смесь (выдох). Так происходит автоматическая искусственная вентиляция легких.
