Поражение суставов. Воспаленная синовия (паннус) вызывает припухлость и болезненность пораженного сустава, он становится горячим на ощупь, регионарные сухожилия утолщаются, припухают и окружающие мягкие ткани, почему, например, пальцы кистей и приобретают вид «сосисок». Тугоподвижность суставов, начинающаяся с раннего утра, может продолжаться в течение нескольких часов. Со временем паннус способствует эрозированию суставных поверхностей, может также вызывать разрыв сухожилий, что и приводит к тем необратимым изменениям, которые столь характерны для поздних стадий РА. Пальцы кисти приобретают контуры «лебединой шеи» (гиперэкстензированы межфаланговые суставы, но флексированы дистальные межфаланговые суставы) или «бутоньерки» (флексированы межфаланговые суставы, экстензированы пястно-фаланговые и гиперэкстензированы дистальные межфаланговые суставы).

Большой палец кисти приобретает Z-образную форму. Пястно-фаланговые суставы и запястье подвергаются подвывиху и образуют ульнарную девиацию: резко выступают шиловидный отросток локтевой кости и головка лучевой кости. В коленных суставах развива-

Оксфордский справочник для клиницистов

ется вальгусная или варусная деформация. Может возникать киста Бейкера в подколенной ямке, причем она может разрываться, имитируя тромбоз глубоких вен. В стопе возникают подвывихи головок плюсневых костей в сочетании с hallus valgus, пальцы становятся когтеобразными, появляются мозоли, все это вызывает резкие боли — «больной ходит по мраморной крошке».

► Атлантоаксиальная нестабильность может повести к сдавлению спинного мозга; в подобных случаях до проведения интубации необходимо произвести соответствующее рентгенологическое исследование.

Внесуставные проявления. Обычно у больных отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, быстрая утомляемость. Многие системные проявления РА связаны с васкулитом или ревматоидными узелками. У 10% больных развивается амилоидоз. Лекарственные же осложнения могут поражать большинство систем организма (с. 820).

Кожа, Часто это инфаркты ногтевого ложа, сыпи, паль марная эритема. Ревматоидные узелки. Это твердые, подвижные безболезненные узелки, обычно появляющиеся на местах, подвергающихся давлению: например, на предплечье их обнаруживают у 20% больных. Они могут встречаться также в сухожильных влагалищах, вызывая «курковый феномен» при движении соответствующего сухожилия; в легких, миокарде, перикарде и склере.

Глаза. Часто это сухой кератоконъюнктивит (с. 602), склерит, эписклерит.

Сердечно-сосудистая система. Это образование выпота в полости перикарда, перикардит, миокардит.

Легкие. Это плеврит, выпот в полость плевры, ревматоидные узелки в легких, фиброзирующий альвеолит.

ЦНС. Как правило, это нейропатия, обусловленная ущемлением нерва, например запястный синдром, компрессионные синдромы.

Тесты при исследовании крови. У больных выявляют нормо-хромную анемию, ускорение СОЭ (оба показателя коррелируют с активностью заболевания). Лейкопения при синдроме Фелти.

Ревматоидный фактор (РФ) — это IgG-аутоантитело в конечном итоге обнаруживается у 80 % больных с РА, но при хроническом течении заболевания в малых титрах.

Антинуклеарный фактор обнаруживают у 30 % больных с РА, но в большей степени он ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями.

Синовиальная жидкость. При РА она мутная, повышенной вязкости, в ней находятся небольшие сгустки, что объясняют высоким нейтрофильным лейкоцитозом.

Рентгенологические изменения. В порядке выявления на рентгенограммах пораженных суставов: опухание мягких тканей, юкста-артикулярный (околосуставной) остеопороз, симметричное сужение межсуставной щели, появление эрозий на краях суставных поверхностей, подвывихи и вывихи суставов.

Отношение пациента к своему заболеванию является очень важным моментом в определении его самочувствия. Тяжелые больные, которые ежедневно выполняют физические упражнения на свежем воздухе и постоянно борются со своей беспомощностью, все же живут дольше и довольно независимой жизнью по сравнению с не столь тяжелыми больными с РА, которые давно бросили бороться за свою жизнь. Физиотерапия, трудотерапия и постоянная моральная поддержка являются основами лечения, лишь подкрепляемого медикаментами или хирургическими вмешательствами.

Острые вспышки заболевания. Вначале больному требуются постельный режим, обезболивающие и противовоспалительные средства, затем вводятся пассивные и активные физические упражнения для поддержания мобильного состояния суставов и мышечного тонуса.

Хронически активное заболевание. Процесс характеризуется болями в суставах, их тугоподвижностью и скованностью, общей слабостью и необратимой потерей функции пораженных суставов. Физические упражнения, частичное шинирование, какие-либо механические приспособления, облегчающие те или иные движения, специальная обувь — все это защищает больные суставы и продлевает независимость больного от окружающих. Наконец, лекарственные препараты «второго ряда», локальное введение стероидов и си-новэктомия позволяют уменьшить активность заболевания.

Скелетный коллапс. В этом случае требуется применение обезболивающих средств, суставной хирургии, различных механических приспособлений для движения и домашней конверсии (т.е. приспособления квартиры больного для облегчения его жизни). Социальная и финансовая поддержка помогают больному перенести изоляцию от активной жизни и потерю им заработка.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).

Если их принимать в полной дозе, то они уменьшают боли и воспалительную реакцию. Так, например, напроксен назначают по 500 мг каждые 12 ч внутрь после еды. Если препарат данной химической подгруппы оказывается не очень эффективным, то рекомендуется дать НСПВП из другой подгруппы. Так, индометацин, вводимый ректально в дозе 100 мг на ночь, ликвидирует утреннюю скованность в пораженных суставах. Побочные действия — желудочно-ки-шечные боли и кровотечения; для лечения и профилактики указанных осложнений назначается мизопростол по 800 мкг/сут внутрь.

Простые анальгетики. Препараты этой группы, например парацетамол, также могут уменьшить боли.

Лекарственные препараты второго ряда. Эти препараты призваны нормализовать иммунные нарушения в организме и тем самым уменьшить активность заболевания, о которой мы судим по степени увеличения СОЭ и по некоторым функциональным тестам, например по степени хватательного движения кистью. Но так как

Оксфордский справочник для клиницистов

действие этих препаратов осуществляется очень медленно и сопровождается многочисленными побочными эффектами, что требует постоянного наблюдения за больным, то их назначают лишь больным с тяжелым и упорно прогрессирующим поражением суставов или лицам с внесуставными проявлениями РА.

Из препаратов золота применяют ауротномалат натрия по 50 мг в неделю внутримышечно или ауранофин по 3 мг через 12 ч внутрь. После 3-месячного курса лечения препаратами золота в виде внутримышечных инъекций у 80 % больных наблюдается улучшение, и они принимают уже меньшие поддерживающие дозы этих препаратов, но 60 % больных обычно прекращают лечение из-за побочных эффектов. Препараты золота для применения внутрь менее эффективны, но и менее токсичны. К побочным эффектам, заставляющим прекратить применение указанных препаратов, относятся изъязвления в полости рта, кожные сыпи (имеется риск возникновения эксфолиативного дерматита), упорная протеинурия, изменения со стороны крови. При применении указанных препаратов постоянно необходимо следить за анализами мочи и клиническими анализами крови.

Пеницилламин, принимаемый в дозе до 500 мг в сутки внутрь, по своей эффективности, побочным эффектам и необходимости мони-торирования больного сходен с препаратами золота для внутримышечных инъекций.