В Англии и Уэльсе ответственность за регистрацию слепых лежит на местной администрации. Заявление для регистрации слепого делает консультант-окулист, форма его произвольная, нестандартная. Регистрируемый человек сразу получает определенные привилегии — бесплатный проезд в транспорте, освобождение от больших налогов, снижение платы за просмотр телевизионных программ, некоторые льготы при путешествиях и доступ к «говорящим» книгам. Для того чтобы лица с частичной потерей зрения могли пользоваться «говорящими» книгами, должно быть получено специальное
удостоверение от окулиста. Одно время требовалось, чтобы зарегистрированного слепого посетил на дому работник социальной службы, но в настоящее время это не практикуется, хотя социальная служба и имеет работников, которые специализируются на помощи слепым. The Royal National Institute for the Blind [1] всегда готов предложить помощь, например собак-поводырей (при необходимости их всегда можно нанять). Дети с неполноценным зрением обеспечиваются определенной помощью при обучении. В специальных школах соотношение обучающих и учеников повышено в пользу обучающих и имеется специальное оборудование, за многими детьми закреплен окулист, посещающий их на дому. Недостатком этой системы является то, что такие дети мало общаются с другими детьми, особенно если находятся в закрытой школе.
1. Roy. Nat. Inst. Blind, 224 Great Portland Street, London W1N 6AA. (Tel 071-388 1266).
649
Лекарственные препараты и глаз
Лекарства, закапываемые в глаз, могут всасываться через роговицу и оказывать системные побочные эффекты. Так, например, тимо-лол, который в виде глазных капель применяют при глаукоме, может вызвать у чувствительных пациентов бронхоспазм или бради-кардию, поскольку относится к p-адреноблокаторам. Капли в глазу не задерживаются столь же долго, сколько глазные мази, поэтому их надо закапывать через каждые 2 ч. Глазные мази удобно применять на ночь и в тех случаях, когда на веках образуются корки из экссудата и они слипаются. Закапывая разные глазные капли, сделайте интервал между закапыванием по крайней мере в 5 мин, иначе они просто перельются через край века.
В глазной практике обычно используют те антибиотики, которые не назначают для системного применения. Чаще всего это хло-рамфеникол, неомицин, гентамицин и фрамицин. Во всех инструкциях по применению глазных препаратов обычно указывается, что их не следует использовать длительнее 1 мес. Глазные капли редко подвергаются контаминации какими-либо микроорганизмами, поскольку в них обычно добавляют бактериостатическое вещество. Поэтому каплями можно пользоваться долгое время.
Мидриатики. Эти лекарственные препараты расширяют зрачок. Они также вызывают циклоплегию и, следовательно, нечеткость зрения (предупредите больных, чтобы они воздержались от управления автомобилем). Для расширения зрачка при офтальмологическом исследовании лучше всего применять 0,5 или 1 % раствор тропика-мида (Tropicamide), действие которого продолжается в течение 3 ч. Продолжительность действия 1 % раствора циклопентолата (Cyclo-pentolate) — 24 ч, а атропина — 7 дней. Два последних препарата чаще используются для рефракционной циклоплегии у детей (при обследовании детей в возрасте до 5 лет целесообразно применять соответствующие мази). Эти лекарства эффективны также для предупреждения образования синехий радужки и для купирования боли при некоторых повреждениях.
650
► У лиц старые 60 лет с мелкой передней камерой глаза (особенно при отягощенной наследственности по глаукоме) эти препараты могут способствовать возникновению приступа острой глаукомы. Но все же большинство офтальмологов считают, что использование короткодействующих мидриатиков для целей своевременной диагностики серьезных заболеваний глаза оправдывает этот небольшой риск.
Мкотики. Эти препараты суживают зрачок и улучшают дренаж жидкой среды глаза. Они применяются для противодействия мидри-атикам, а также при лечении глаукомы (с. 630). Чаще всего применяется пилокарпин в виде 1—5 % раствора.
Местные анестетики, например 0,5 % раствор дикаина. Препараты применяют для обезболивания при обследовании глаза, когда возникает рефлекторный блефароспазм, а также для облегчения удаления инородных тел из глаза. ^ Помните, что эти препараты устраняют роговичный рефлекс, так что использование их с целью обезболивания порождает риск повреждения роговицы. Для снижения болевых ощущений в глазу можно прикладывать мягкую подушечку, холодные компрессы и применить мидриатики (но, конечно, не при глаукоме).
Глазные капли, содержащие глюкокортикоиды. ► Потенциально это весьма опасные препараты, так как они могут вызвать катастрофическое прогрессирование дендрических язв (с. 600). При обычном офтальмоскопическом обследовании больного можно пропустить дендрические язвы роговицы, так что прежде чем назначить больному такие капли, его необходимо обследовать со щелевой лампой. Такие капли обычно назначают при аллергии, эписклерите, склерите или ирите.
Ятрогенные заболевания глаз. Возникновению глаукомы способствуют не только мидриатики. Этим свойством обладают и другие лекарственные препараты, особенно обладающие антихолинергичес-ким эффектом (некоторые препараты, применяемые при лечении паркинсонизма, некоторые антидепрессанты) и стероиды.
Небольшое количество лекарственных препаратов поражает сетчатку, особенно при длительном применении. Так, например, этам-бутол оказывает токсическое действие иа сетчатку, так что больного следует предупредить, что о малейших нарушениях зрения (снижение остроты зрения, цветная слепота) он должен сообщить своему врачу. В этом отношении небезопасны также хлорохин и другие антималярийные препараты, особенно если они применяются длительно и в больших дозах.
Приобретение и приготовление глазных капель с антибиотиками [2]
Усиленные капли с гентамицином — 15 мг/мл (обычиые коммерческие глазные капли, содержащие гентамицин, имеют концентрацию 3 мг/мл). Выпускаются также капли, в состав которых входят пенициллин — 5000 ЕД/мл, метициллин — 20 мг/мл и противогрибковые капли. Эти препараты можно приобрести в аптеках Chief Fharmacist, Moorfields Eye Hospital, Tel. 071-253 3411.
Глазные капли с антибиотиками могут быть приготовлены в домашних условиях следующим образом.
Гентамицин форте: добавьте 2 мл раствора, содержащего 40 мг/мл гентамицина для внутривенного введения в 5-миллилитровый флакончик с продающимися в аптеках каплями гентамицина (3 мг/мл). Глазные капли с другими антибиотиками могут быть приготовлены из имеющихся в продаже парентерально вводимых растворов антибиотиков, а необходимая их концентрация создается добавлением воды или физиологического раствора. Капли эти годны к употреблению в течение всего срока, указанного в справочниках. Пенициллин G можно применять из расчета 500 000 ЕД/мл.
1. Я Gardiner, 1979, BMJ, і, 460.
2. Prepared from information supplied by Mr JKG Dart, Consultant Ophthalmologist, Moorfields Eye Hospital, City Rd, London ECIV 2PD.
Офтальмология
Оксфордский справочник для клиницистов
Контактные линзы
В настоящее время врачу приходится часто встречаться с больными, носящими контактные линзы (КЛ) или собирающимися их приобрести. До 80 % людей, пользующихся линзами, делают это из косметических соображений. Лишь 20 % лиц, носящих контактные линзы, объясняют это тем, что использовать их удобнее, чем носить очки. Среди этих 20 % меньшинство носят КЛ с целью скрыть какие-то неоперабельные дефекты глаза (глаз), большинство же используют их для коррекции значительных нарушений рефракции.
Показаниями для использования КЛ являются миопия, превышающая—12 ODS и гиперметропия, превышающая +10 ODS, так как эквивалентные очки резко деформируют поля зрения. Используются КЛ и после удаления катаракты. КЛ носят также из соображений защиты глаз, например после изъязвлении или травмы роговицы, когда новая и измененная передняя поверхность роговицы нуждается в видении через кератоконус. Это редкое дегенеративное, медленно прогрессирующее поражение роговицы, при котором нередко происходят истончение роговицы и протрузия передней и центральной ее частей. Симптомом этого заболевания является лишь неяркость зрения. В самом начале заболевания именно использование КЛ может компенсировать искривление роговицы, тогда как в более поздние сроки может понадобиться пересадка роговицы.
