Офтальмология
Оксфордский справочник для клиницистов
Покрасневшие глаза
Покрасневшие глаза, как правило, болезненны. Причины покраснения глаз разнообразны, некоторые из них угрожают зрению, и поэтому больному требуется осмотр специалиста (для исключения острой глаукомы, острого ирита, изъязвления роговицы). Другие причины (эписклерит, конъюнктивит, спонтанная конъюнктивальная геморрагия) устраняются легче. Тщательно осмотрите покрасневшие глаза и оцените остроту зрения, состояние роговицы (используйте флюоресцеиновые глазные капли, с. 620), проверьте зрачковые рефлексы.
Острая закрытоугольная глаукома. Это заболевание лиц среднего или пожилого возраста. Острому приступу глаукомы в одном глазу обычно предшествует снижение четкости зрения или появление нимба вокруг светящихся предметов, особенно в ночное время. Это связано с блокадой дренажа водной среды из передней камеры глаза через шлем мов канал. Расширение зрачков в ночное время усугубляет этот дренажный блок. Внутриглазное давление при этом повышается до 60—70 мм рт.ст., в норме оно составляет 15—20 мм рт.ст. Пациент испытывает боль различной степени (она может быть очень сильной, с сопутствующими тошнотой и рвотой), ухудшается зрение, роговица несколько мутнеет вследствие ее отека, глаз краснеет в основном вокруг роговицы, зрачок фиксирован, расширен, приобретает овальную форму. В связи с повышением внутриглазного давления глазное яблоко на ощупь становится твердым. В другом глазу передняя камера глаза может быть «мелкой», что рассматривается как предрасполагающий фактор (осветите глаз источником света со стороны, при этом половина радужки находится в тени). Если вы заподозрили данное заболевание, больного следует направить в глазное отделение.
Лечение: пилокарпин — 4 % раствор закапывают в глаза каждый час (при миозе открывается заблокированный дренажный угол); перорально ацетазоламид, 500 мг немедленно (а при рвоте внутримышечно), а затем по 250 мг каждые 8 ч. Ацетазоламид уменьшает образование воды в передней камере глаза. После снижения внутриглазного давления медикаментозными средствами выполняется периферическая иридэктомия (иногда ее осуществляют как экстренное вмешательство, если лекарственными средствами снизить внутриглазное давление не удается). При этой операции удаляют небольшой кусочек радужки на участке «12 часов» в обоих глазах, что способствует восстановлению нормальной циркуляции жидкости.
Острый ирит (передний увеит). Заболевание характеризуется острым началом — болью, светобоязнью, нечеткостью видения (что связано с наличием преципитатов в водной среде глаза), слезоточивостью, появлением покраснения вокруг роговицы (цилиарный застой), зрачок уменьшен (вначале это обусловлено спазмом радужки, а позже — неравномерностью расширения зрачка или его неправильной формой вследствие образования спаек). Тест Тальбота положительный (боль усиливается при конвергенции глаз, а зрачки сокра-
щаются, когда больной смотрит на кончик своего пальца, приближающегося к носу) [1]. С помощью щелевой лампы могут быть видны белые преципитаты на задней поверхности роговицы и наличие гноя в передней камере глаза (гипопион). Болеют чаще лица молодого или среднего возраста. Причины болезни различные: передний увеит встречается при поражениях суставов, таких как анкилозиру-ющий спондилит или болезнь Стилла, при неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, болезни Бехчета и при синдроме Стивенса—Джонсона. Заболевание может рецидивировать.
Лечение. Цели лечения состоят в предупреждении повреждения глаза вследствие длительного воспалительного процесса. В последнем случае возникает возможность нарушения тока жидкости внутрь глаза, что может быть обусловлено возникновением глаукомы, а также наличием спаек, образующихся между радужкой и хрусталиком. Лечение проводят глюкокортикоидными гормонами: например, 0,5 % раствор преднизолона закапывают в глаз каждые 2 ч, что приводит к уменьшению воспалительных изменений (боли, красноты, образования экссудата). Для профилактики появления спаек (синехий) между хрусталиком и радужкой зрачок удерживают в расширенном состоянии с помощью 0,5 % раствора циклопентолата (Cyclopentolate) по 1 —2 капли в час до тех пор, пока признаки ири-га не уменьшатся. Степень воспалительных изменений оценивают при регулярном исследовании глаза со щелевой лампой.
Идентификация опасного покраснения глаза
Ответьте на следующие вопросы.
1. Нарушена ли острота зрения? Это можно достаточно быстро и точно оценить, проверив возможность чтения больным газетного текста. Нарушения рефракции исправляют с помощью очков или стенопеического отверстия. Снижение остроты зрения может свидетельствовать об опасной патологии.
2. Болезненно ли глазное яблоко? Наличие боли всегда является неблагоприятным симптомом. В глазу может быть также инородное тело. Простое раздражение редко вызывает боли в глазном яблоке.
3. Реагирует ли зрачок на свет? Отсутствие этой реакции или ее резкое замедление служат неблагоприятными признаками.
4. Поражена или нет роговица? Для этого следует использовать флю-оресцеиновые глазиые капли (с. 620). Поражение роговицы может быть связано с травмой или изъязвлением.
Расспросите больного о травме, выделениях из глаз, состоянии здоровья и о тех лекарственных препаратах, которые он принимает; не забудьте измерить артериальное давление.
► Если у вас появилось сомнение, немедленно проконсультируйте больного у специалиста.
Еще о покрасневшем глазе — роговица и конъюнктива
Проблемы, связанные с заболеванием роговицы. Кератит — это воспаление роговицы (оно распознается по появлению белых точек, что указывает на скопление в роговице лейкоцитов). Изъязвление роговицы — это нарушение целостности эпителиального покрова роговицы, оно может возникнуть и в отсутствии кератита (например, в результате травмы); в таких случаях профилактически используют мазь с антибиотиками (например, I % мазь с хлорамфе-николом). Изъязвление роговицы на фоне кератита называется язвенным кератитом и должно подвергаться лечению в экстренном порядке. Заболевание проявляется болью, светобоязнью и иногда нечеткостью зрения. Оно может возникнуть в результате использования контактных линз, травмы и предшествующих заболеваний роговицы.
Язвенный кератит: для подтверждения диагноза следует использовать флюоресцеин. Пораженные участки роговицы окрашиваются в зеленый цвет (сами капли оранжевого цвета). Изъязвления могут иметь различные происхождение: бактериальное (особенно будьте бдительны в отношении Pseudomonas, поскольку при этом поражение быстро прогрессирует), вирусное (Herpes simplex, Herpes zoster), грибковое (грибы рода Candida, Aspergillus), протозойное (Acantha-moeba) или появиться вследствие васкулита, например, при ревматоидном артрите.
► В таких случаях следует в тот же день обратиться в госпиталь, так как лечение зависит от этиологии язвенного кератита, а промедление в лечении может вызвать потерю зрения. Любой больной с изъязвлением роговицы или стромальным ее нагноением нуждается в срочной диагностике, для чего производятся диагностические мазки (для окрашивания по Граму) или делается соскоб (процедуру должен осуществлять опытный специалист). Необходимо также связаться с микробиологом, чтобы получить результаты микробиологического исследования.
Лечение: см. далее. При инфицировании Herpes zoster показан ацикловир (с. 604). В отношении ветвящихся изъязвлений при инфекции Herpes simplex — см. с. 600. Циклоплегические препараты (с. 650) помогут уменьшить боль, связанную с цилиарным спазмом и предупредить развитие спаек с радужкой.
Конъюнктивит. ► Конъюнктивит, как правило, бывает двусторонним, если же процесс односторонний, подумайте и о других диагнозах, например об острой глаукоме. Конъюнктива при этом покрасневшая. Острота зрения, реакция зрачков на свет и блеск роговицы не нарушаются. В глазах ощущаются зуд, жжение, они слезятся. Иногда появляется светобоязнь. Гнойные выделения из глаз склеивают веки. Болезнь может иметь вирусную этиологию (чрезвычайно заразен аденовирус), при этом крошечные лимфоидные скопления представляются как бы фолликулами иа конъюнктиве; бактериальную (при этом особенно выраженным бывает гнойное отделяемое из глаз) нли аллергическую природу. Поражение это обычно носит
