Группы «участия» больных [1]. Бригада первичной медико-сани-тарной помощи встречается с больными для обсуждения определенных проблем, например:

• гармонизация целей «производителя» и «потребителя»;

• обратная связь, способствующая планированию и оценке инициатив врача общей практики;

• выявление редко встречающихся потребностей (например, у изолированных пожилых больных);

• улучшение связи между практической деятельностью и различными видами помощи;

• обнародование жалоб и поддержка полезных начинаний;

• совершенствование службы здравоохранения в свете тех или иных местных особенностей (с. 524);

• воздействие на руководство служб здравоохранения с целью улучшения деятельности служб.

На практике из-за снижения интереса больных к данной проблеме и отсутствия реального лидера или задачи более 25 % групп прекратили свое существование [2].

Ассоциация больных [3]. Эта организация представляет интересы больных и оказывает им содействие путем предоставления совета и помощи, а также распространяя информацию. Целью ее являются совершенствование взаимопонимания между больными и работниками здравоохранения. Печатный орган: Patient Voice и руководство организации взаимопомощи.

Организация взаимопомощи. Сотни тысяч подобных групп были созданы по всему миру для больных, страдающих редкими или часто встречающимися заболеваниями. Эти группы предоставляют информацию, дружеское общение, комфорт, а также помогают больным и их семьям выработать линию поведения. Они снабжают нуждающихся техническими средствами и протезами. Однако опасность состоит в том, что они снабжают еще и ночными кошмарами, например распространяемое ими графическое описание смерти детей,

умирающих от муковисцидоза, вызывает совершенно ненужное уныние. Они изыскивают дополнительные средства финансирования и «альтернативы для посещения высокооплачиваемых специалистов». Существуют полные руководства по их деятельности [3].

Общественный совет по здравоохранению. Он действует как независимый исполнитель оздоровительных мероприятий, его члены могут приглашаться больными на неформальные слушания при обсуждении в Комитете [общественных] служб Family Health Service Autority жалоб на врачей.

1. Я Pritchard, 1981, Manual of Primary Health Care, OUP.

2. R. Mann, 1985, BMJ, i, 209.

3. Room 33, 18 Charing Cross Road, London WC2H OHR Tel. 071-240-0671.

Смерть на дому

Смертность составляет 11,8 больных на 1000 в год, или около 30 смертей на одного общепрактикующего врача в год. 65 % больных умирают в больницах, 10% — в приютах, публичных местах или на улицах и 25 % умирают дома. Из этих смертей на дому более половины происходит внезапно. Что касается оставшейся половины, то в задачи врача общей практики входит обеспечение достойной смерти больного так, как он этого пожелает. В том случае, если смерть наступает в приюте, в задачи медицинского персонала входит ликвидация боли и контроль за симптомами, при этом медицинская помощь умирающему вполне достаточная, но если больной выбирает смерть дома, то часто у него возникает вспышка независимости, при этом основной своей задачей подобные больные считают продолжение нормальной активной жизни — пусть будет что будет. Это приводит к стрессу у родственников, чувствующих, что умирающий испытывает ненужную боль. Зачастую большую помощь оказывает открытое обсуждение подобных проблем в семье. Важно выяснить желания больного, а затем позволить ему это делать, будучи готовым к тому, что цели его могут внезапно измениться. Далее следует уяснить себе его надежды и страхи (то же самое касается и остальных членов семьи).

554

Боль. Следует диагностировать все типы боли. При болях в костях необходимо назначить опиаты (см. ниже, ± противовоспалительные препараты, такие как индометацин в дозе 25 мг каждые 8 ч внутрь после еды или преднизолон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь), тогда как боль при запорах проходит при назначении слабительных средств или клизм. Документируйте каждое исчезновение боли в отает на медикаменты. Полезной может оказаться опиатная микстура, в состав которой входит 10 мг диаморфина, растворенного в 5 мл воды. Начать следует с 5—10 мл каждые 4 ч внутрь, постепенно повышая дозу до появления контроля за болью. Необходим регулярный прием, причем большую помощь может оказать супруга (супруг) больного. После того как будет установлена точная доза диаморфина, можно перейти на двукратный прием морфина-депо (MST® таблетки по 30 или 60 мг). Полезными также могут оказаться слабительные и противорвотные препараты.

Доступная помощь. • Семья. • Медицинские сестры общины и приютов. • Друзья и соседи. • Ночные сестры-сиделки. • Священник. • Патронажная сестра. • CRUSE [1].

Потеря близкого человека. Нормальный процесс трансформации горя: оцепенение -¹⁶ отрицание тоска депрессия вина и агрессия восстановление. Этот процесс может длиться годами. В случае преобладания депрессии он может стать патологическим (с. 442). Пример подобной реакции описан на с. 500—508. Врач всегда испытывает искушение попытаться «сделать что-нибудь», назначая психотропные средства, однако известно, что как бы люди не страдали, они не всегда хотят прибегнуть к этому средству, поскольку лекарства не сумеют решить возникших проблем. Симпатия и помощь больному облегчить его горе являются, возможно, самыми ценными. Эффективными также могут оказаться и советы, как наладить жизнь после стихания горя [3].

После потери близкого человека риск смерти второго супруга возрастает в первые 6 мес (для мужчин) или 2 года (для женщин). Большему риску подвергаются мужчины и более молодые супруги [4]. Неясно, являются ли причиной этого нежелательное окружение либо психологические причины (например, опосредованные иммунной системой). Основными причинами смерти становятся сердечнососудистые заболевания, рак, несчастные случаи и самоубийство.

Действия, которых Вам следует избегать [5]

555

1. Алюминиевые квасцы, раствор (I %) — вливание через катетер при массивных кровотечениях в мочевом пузыре [2].

2. Амитриптилин в дозе 25—50 мг внутрь на ночь при болях, обусловленных повреждением нерва.

3. Бетадин [Betadin] — вагинальный гель® при инфицированных ректальных или вагинальных выделениях.

4. Бисакодил в таблетках (по 5 мг), I—2 таблетки на ночь при опиатном запоре.

5. Бупренорфин [Buprenorphine] сублингвально в дозе 0,2—0,4 мг каждые 8 ч при болях, связанных с дисфагией или рвотой. Препарат не является чистым агонистом, поэтому «пиковый» эффект сказывается при повышении дозы [сравните с оксикодоном (Oxycodone), см. ниже].

6. Холестирамин в дозе 4 г каждые 6 ч внутрь (спустя I ч после приема иных лекарств) при возникновении зуда, сопровождающего желтуху.

7. Циклизин [Cyclizine] в дозе 50—100 мг каждые 4—8 ч внутрь, ректально, внутримышечно или подкожно при тошноте.

8. Диаморфин [Diamorphine] внутрь: 2 мг (соответствует 3 мг морфина), подкожно: I мг диаморфина (соответствует 1,5 мг морфина). Можно использовать препарат MST-30 (30 мг каждые 12 ч внутрь). При обильном кровохарканье диаморфин целесообразно назначать внутривенно.

9. Клизмы (например, с арахисовым маслом) при упорных запорах.

10. Антагонисты Н₂-рецепторов гистамина (например, циметидин в дозе 400 мг каждые 12 ч внутрь) при болях в желудке, связанных, например, с карциномой.

11. Галоперидол (с. 468) в дозе 5—10 мг внутрь при возбуждении, ночных коишарах, галлюцинациях и рвоте.

12. Перекись водорода (6% раствор) убирает неприятные ощущения при обложенном языке.