Акцент переносится на проработку, изживание привычных, неадаптивных форм реагирования. Так постепенно ликвидируются завалы, освобождается и расчищается территория для нового строительства. Если не произвести такую работу, непроходимым станет и тот клочок территории, который был отвоеван штурмом инсайта. В результате постепенно исчезают старые, непродуктивные формы реагирования, возникают и закрепляются новые способы жизнедеятельности.
Что же следует считать результатом психотерапевтического процесса? Исчезновение симптомов, улучшение состояния, какое-либо внешнее изменение в жизни? Кто является инициатором завершения психотерапии? Как отличить реальный результат от маскировки сопротивления?
Безусловно, исчезновение или существенное облегчение симптомов является необходимым условием завершения психотерапии. Но главное, чтобы на основании приобретенного опыта клиент научился анализировать свои внутриличност-ные конфликты. Под таким умением в психодинамической терапии понимается способность обнаруживать защитные механизмы, понимать их функцию, выявлять в действиях, мыслях и чувствах ригидные структуры, являющиеся повторением детских конфликтов, прорабатывать их, обнаруживать трансферные реакции. Иначе говоря, клиент может осуществлять самоанализ при помощи тех средств, которые он использовал вместе с терапевтом в ходе анализа. Именно этот критерий является определяющим для завершения психотерапии. Психоанализ не направляется на изживание всех конфликтов, поскольку это невозможно. Но он не может быть ограничен и целью облегчения страдания, как писал Фрейд. Главная задача – обучение клиента решению своих проблем, перенос этого умения за пределы психотерапевтического кабинета.
Если такая задача решена и оба участника психотерапии едины в мнении, что клиент способен сталкиваться с жизненными проблемами и решать их, понимать свои конфликтные переживания, то начинается завершающая стадия психотерапии. На этой фазе подводятся итоги, клиент возвращается к началу психотерапии, рассматривает свой запрос, прослеживает работу над конфликтами. Это дает уверенность в своих силах, осознание способности анализировать свои переживания и ощущение, что начало такой работе положено. Расставание с терапевтом является значимым событием в жизни клиента, поэтому в нем могут проявиться и трансфер-ные реакции. Важно понять, какие чувства клиент испытывает в отношении аналитика. Их выявление будет важным материалом для последующей работы. Завершение психоанализа может явиться поводом и для исследования контртрансфера. Необходимо разобраться, не контртрансферные ли чувства привели к окончанию анализа. У психоаналитика может возникнуть разочарование, либо чувство вины, либо печаль по поводу расставания. Любое из этих чувств заслуживает внимания и может стать предметом самоанализа или психоанализа под руководством коллеги.
Что касается работы с клиентом, то на завершающей стадии с ним обсуждаются возможности дальнейшего сотрудничества, удавшиеся и неудавшиеся аспекты терапии, ее границы.
Показания и противопоказания к психоаналитической терапии зависят от многих факторов: характера заболевания, личности больного, организации психотерапевтической помощи и т. д. Следует учитывать, что психоанализ – это длительное лечение, обычно требующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомендовать его больному, нужно взвесить все реальные возможности.
Любому методу психотерапии должен предшествовать правильный диагноз. Это в полной мере относится и к психоанализу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические пациенты в сущности нарциссичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматические заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Показание к лечению психоанализом психопатии, перверсий, девиантных форм поведения в каждом случае должно решаться индивидуально.
У психоаналитиков существует понятие об анализируемо-сти пациента, так же как, например, у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в аналитической ситуации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов или заинтересованы в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий).
Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им проявляться пассивно, без должной верификации. Одним из факторов, способствующих успеху анализа, является способность к эмпатии, способность временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Противопоказанием для психоанализа является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.
Опыт показывает, что классический психоанализ менее эффективен у людей, не способных сформировать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих невроз переноса. Трудно поддаются психоанализу и те пациенты, которые формируют чрезмерно выраженный невротический перенос.
Какой минимум требований предъявляется к психоаналитику? Психоаналитик должен уметь использовать для анализа не только чужие (пациента) психические процессы, но и свои собственные. Искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному. Требование классических аналитиков, чтобы каждый психотерапевт, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, сам подвергся анализу у опытного аналитика, во многом определяется тем, что анализ самого аналитика делает доступными для его сознательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их более поздние дериваты. Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является умение соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками. Он должен уметь чувствовать, что лежит за продукцией пациента, за его вопросами, за его эмоциями.
Аналитик должен уметь идентифицироваться с пациентом, но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше. Опытный аналитик умеет пользоваться своей интуицией, которая тесно связана с эмпатией.
Хорошая интуиция и развитая эмпатия совершенно не означают, что для создания психоаналитической ситуации аналитику совсем не нужны знания теории и техники психоанализа. Как раз наоборот, знание теории психоанализа позволяет аналитику овладеть искусством техники анализа. Никто не может быть полностью и до конца проанализирован, но это свидетельствует скорее не о плохом профессионализме аналитика, а о том, что у каждого человека есть область, куда его сознательное Эго не может проникнуть.
Предположим, что аналитик, используя свои интуицию, эмпатию и теоретические знания, глубоко разобрался в материале пациента. В таком случае возникает проблема – как сообщить больному результаты. Нужно сформулировать свою точку зрения так, чтобы смысл ее был ясен и точен. При этом имеют значение и язык, и интонация, и мимика. Более того, аналитик прежде должен решить: нужно ли пациенту в данный момент констатировать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере. Важно также, чтобы словарь аналитика не очень отличался от словаря пациента. Если аналитик увлечется терминологией, то пациент просто не поймет его.
В аналитической практике высоко ценится искусство молчания. Многозначительное молчание часто травмирует не меньше, чем слово, а поэтому должно быть точно дозировано.
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы во взаимодействии с пациентом он был в состоянии поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой – рабочий альянс. Это требует от аналитика определенных способностей и умения, так как невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабочему альянсу. Опытный аналитик знает, что как «правило абстиненции», так и «правило зеркала» должны использоваться в меру и уравновешивать друг друга.
