Такое положение, вполне отчетливое в конце XVIII века, в самые последние годы столетия пошатнулось, а в XIX веке повсеместно уступило место, с одной стороны, мнению о том, что безумцам нужно руководство, режим, а с другой — парадоксальному и, в общем, не предполагающемуся первым утверждению, что руководство это должен осуществлять медицинский персонал. Чем же было вызвано это требование медикализации причем именно тогда, когда дисциплина о которой я говорил вам до этого, подверглась переопределению? Значит ли оно что лечебница стала в этот момент местом осуществления медицинского знания? Должно ли было руководство безумцами диктоваться отныне знанием об умственной болезни, ее нозографией или этиологией?

Ятак не думаю. Мне кажется, можно с уверенностью сказать, что в XIX веке, с одной стороны, шла эволюция нозологии, этиологии умственных болезней, велись патолого-анатомические изыскания о возможных органических коррелятах безумия, а с другой — возникла целая система тактических методов руководства. Разрыв, несовпадение между, так сказать, медицинской теорией и фактической практикой руководства выразились в целом ряде явлений.

Прежде всего связь между индивидами, помещенными в лечебницу, и врачом как обладателем определенного знания,

14 Мишель Фуко

209

способным приложить это знание к данному больному, была крайне слабой, даже, если угодно, совершенно случайной. Лере, который проводил длительные и трудные курсы лечения (один из них мы обсудили), говорил при этом, что в обычной больнице главный врач посвящает каждому больному в среднем 37 минут в год, а в некоторых лечебницах — вероятно, имеется в виду Бисетр — в лучшем случае 18 минут.11 Понятно, что в такой ситуации связь между населением больницы и собственно медицинской техникой не могла не быть случайной.

Более основательное свидетельство о названном несовпадении дает, несомненно, то обстоятельство, что распределение больных, практиковавшееся в лечебницах первой половины XIX века, по сути не имело ничего общего с нозографической классификацией умственных болезней, находимой нами в теоретических текстах. Различия между манией и липоманией, ¹2 между манией и мономанией,13 целый перечень разновидностей мании и слабоумия14 — все это никак не отражалось на реальной организации лечебниц, не находило себе в них места. Напротив, в лечебницах вводились совершенно иные принципы подразделения: больных делили на излечимых и неизлечимых,

на

сПОКойных и буйных, на покорных и непокорных, на способных и неспособных к труду, на подлежащих и не подлежащих Т4а1£ азанияМ Т-ТЯ. требующих и не требующих постоянного или надзора.' Именно таким делением, а вовсе не теми нозографическими рамками что формировались в это время в теоретических трактатах ромечалось на практике внутриболь-ничное пространство. ,

О разрыве между медицинской теорией и больничной практикой говорит и то, что все лечебные меры, разрабатывавшиеся медицинской теорией, симптоматологической или патолого-анатомической аналитикой умственной болезни, очень быстро принимались к использованию не с терапевтической целью, но в рамках техники руководства. Вот что я имею в виду: такие меры, как душ, прижигание,15 японское прижигание16 и т. д., —все эти способы лечения первоначально рекомендовались исходя из некоторого представления об этиологии умственной болезни или о ее органических коррелятах, например из необходимости облегчить кровообращение, ослабить приток крови к той или иной части тела и т. п., но, будучи неприятными для больного

способами вмешательства, очень быстро входили в собственно директивную систему, в систему наказания. Вы знаете, что эта практика сохраняется до сих пор, и, например, именно таким образом используется электрошок. ¹7

Выражаясь точнее, использование лечебных мер как таковое было продолжением больничной дисциплины на поверхности или внутри тела. Что, в сущности, значило прописать больному ванны? Да, на определенном теоретическом уровне это способствовало улучшению кровообращения; применение опиатов или эфира,18 как это часто практиковалось в лечебницах 1840— 1860-х годов, казалось, успокаивало нервную систему; но на самом деле всем этим просто продолжалась внутри тел пациентов система больничного режима, дисциплины, обеспечивался установленный в лечебнице покой. Нынешняя практика использования транквилизаторов аналогична. В больничном обиходе очень рано возникает своеобразная реверсия того, что медицинская теория определяет как возможный медикамент, в элемент дисциплинарного режима. Поэтому я не считаю возможным утверждать, что врач работал в лечебнице исходя из своего психиатрического знания. То, что преподносилось как психиатрическое знание, то, что формулировалось в теоретических работах по психиатрии, постоянно подхватывалось в слегка измененных формах реальной практикой, причем теоретическое зняние ни когда по-настоящему не вторгалось в собственно больничную

жизнь. Так было в самые первые годы ттротоприхиятпии

нов

очень значительной степени это относится и ко всей истории

психиатрии вплоть до наших дней Но

работал врач зачем нужен был врач если разгпяничения кг,

торые он устанавливал описания которые п„ гпгтя^яГ^рГ,-

которые он назначал больным ™,м^Гя ZZL.,™ Н и ьпым, ишивывамсь на своем знании, на

практике не примрняттигк ляжр им гямим?

Что означает медицинское определение больничной власти? Почему осуществлять ее должен был именно врач? Мне кажется, что медицинское определение лечебницы сводится главным образом к физическому присутствию там врача, к его всепри-сутствию, или, другими словами, к уподоблению больничного пространства телу психиатра: лечебница — это удлиненное, увеличенное, расширенное до размеров целого учреждения тело врача, власть которого должна действовать так как если

210

211

бы каждый участок здания был частью его самого, управляемой его собственными нервами. И это уподобление тела психиатра и пространства лечебницы выразилось в нескольких аспектах.

Во-первых, именно тело врача выступает первой реальностью, с которой встречается больной и через которую в известном смысле должны будут проходить на пути к нему все прочие элементы реальности. Вспомните сцены, упоминавшиеся мною в начале курса: всякая терапия начинается с появления психиатра собственной персоной, который вырастает перед больным либо сразу в день его поступления, либо в день начала лечения, и самой своей статью, весомостью, пластикой — четко оговаривается, что тело его должно быть лишено недостатков — внушает безумцу трепет. Его тело преподносится больному как реальность — или же как проводник всех прочих реальностей; и именно этому телу больной должен покориться.

Во-вторых, тело психиатра призвано присутствовать всюду. Архитектура лечебницы в том виде, в каком ее определили в 1840—1860-е годы Эскироль,19 Паршапп,20 Жирар де Кайё21 и другие, всегда проектируется с расчетом на его виртуальное всепро-никновение. Врачу нужно видеть все единым взглядом, за один обход отслеживать положение всех своих больных, ежеминутно иметь возможность полного обзора своего учреждения — больных персонала себя самого; он должен все видеть, и ему должны обо всем сообщать: то что остается за пределами его зрения передают ему безусловно преданные надзиратели и таким образом он постоянно в каждое мгновение находится во всех уголках лечебницы сразу. Он охватывает своим взором слухом и жестикуляцией все больничное пространство

И к тому же, в-третьих, тело психиатра должно быть напрямую связано со всеми звеньями администрации лечебницы: надзиратели — это, по сути, его продолжение, его руки или, как минимум, инструменты в его руках. Жирар де Кайё, неутомимый организатор всех лечебниц, строившихся в окрестностях Парижа после 1860 года,22 писал: «Импульс, данный главным врачом передается всем нижестоящим службам посредством иерархии; он — ее регулятор, а все его подчиненные — ее непременные детали».23