БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И ГКС
Бронходилататоры являются препаратами первой линии в терапии тяжелого обострения ХОБЛ. Даже небольшое улучшение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению их сопротивления и уменьшению работы дыхания, значительно улучшая клиническое состояние. Основными препаратами при обострении ХОБЛ являются ингаляционные бета<sub>2</sub>-агонисты и антихолинергические препараты (ипратропия бромид), которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Эффективность бета<sub>2</sub>-агонистов и ипратропия при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом бета<sub>2</sub>-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость. Многие эксперты считают, что при тяжелом обострении ХОБЛ оптимальным является использование комбинированной терапии (ипратропий + бета<sub>2</sub>-агонист).
Эффективной техникой доставки ингаляционных препаратов при обострении ХОБЛ являются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) в комбинации со спейсером либо небулайзеры. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении тяжелых больных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом.
В настоящее время целесообразность применения препаратов теофиллина при обострении ХОБЛ оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с бета<sub>2</sub>-агонистами и ипратропием), небольшой широтой терапевтического коридора и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются как препараты второй или третьей линии.
По данным ряда исследований, внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3 - 5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии. Длительность назначения СГКС не должна превышать 2 нед, средних доз ГКС (преднизолон 30 - 40 мг однократно внутрь или метилпреднизолон 125 мг 4 раза в сутки в/в) достаточно для достижения клинического эффекта. Однако существуют определенные опасения при назначении СГКС больным ХОБЛ, среди которых очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. Альтернативой СГКС при обострении ХОБЛ может служить небулизированный будесонид, который более безопасен (средние дозы составляют 4 - 8 мг/сут).
Рекомендуемые дозы препаратов, используемых для терапии тяжелого обострения ХОБЛ, представлены в табл. 17-12.
Таблица 17-12. Препараты, используемые для терапии обострения ХОБЛ
Препараты
Способ доставки
Рекомендуемая разовая доза
Кратность введения
Бронходилататоры
β 2 –Агонисты
Сальбутамол
ДАИ
Небулайзер
100–400 мкг
2,5 мг
4–8 раз в сутки
4–8 раз в сутки
Фенотерол
ДАИ
Небулайзер
100–200 мкг
0,5–1,0 мг
4–8 раз в сутки
4–8 раз в сутки
Антихолинергические препараты
Ипратропия бромид
ДАИ
Небулайзер
20–80 мкг
0,5 мг
4–5 раз в сутки
4–5 раз в сутки
Комбинированные препараты
Фенотерол/ипратропий
ДАИ
Небулайзер
50/20–100/40 мкг
1,0/0,5 мг (2 мл)
4–6 раз в сутки
4–6 раз в сутки
Метилксантины
Аминофиллин
Внутривенно
Нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4–0,5 мг/кг/ч
Постоянная инфузия
ГКС
Метилпреднизолон
Внутривенно
125 мг
4 раза в сутки
Гидрокортизон
Внутривенно
200 мг
4 раза в сутки
Преднизолон
Внутрь
30–40 мг
1 раз в сутки
Будесонид
Небулайзер
2 мг
2–4 раза в сутки
Антибиотики
Амоксициллин/клавуланат
Внутрь
Внутривенно
1,0 г
1,2 г
2 раза в сутки
3 раза в сутки
Ципрофлоксацин
Внутрь
Внутривенно
500–750 мг
200–400 мг
2 раза в сутки
2 раза в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь
Внутривенно
400 мг
400 мг
1 раз в сутки
1 раз в сутки
Левофлоксацин
Внутрь
Внутривенно
500 мг
500 мг
1 раз в сутки
1 раз в сутки
Гемифлоксацин
Внутрь
320 мг
1 раз в сутки
Цефотаксим
Внутривенно
1 г
3 раза в сутки
Цефтриаксон
Внутривенно
1–2 г
1 раз в сутки
Цефтазидим
Внутривенно
1 г
3 раза в сутки
Цефепим
Внутривенно
1–2 г
2 раза в сутки
Имипенем
Внутривенно
0,5 г
3–4 раза в сутки
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Основанием для назначения антибактериальных препаратов при ОДН у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериальной инфекции в генезе обострения. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные должны получать антибиотики с целью улучшения прогноза.
Антибиотики должны назначаться:
1) больным с обострением ХОБЛ I типа по Anthonisen (наличие трех признаков: усиление диспноэ, увеличение количества и гнойности мокроты);
