88.Wadland W.C, Ferenchick G.S. Medical comorbidity in addictive disorders // Psychiatr. Clin. North Am. 2004. V. 27. 4. P. 675-687.
89.Wagena E.J., Huibers M.J., Schayck C.P. van. Therapies for smoking cessation (antidepressants, nicotine-replacement and counseling) and implications for the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. V. 145. 31. P. 1492-1496.
90.Yellowiees, P. M., Kalucy R. S.. Psychobiological aspects of asthma and the consequent research implications // Chest. 1990. V. 97. P. 628-634.
91.Yellowlees P.M., Haynes S., Potts N., et al. Psychiatric morbidity in patients with life-threatening asthma: initial report of a controlled study // Med. J. Aust. 1988. V. 149. P. 246-249.
92.Yellowlees. P. M. The treatment of psychiatric disorders in patients with chronic airways obstruction // Med. J. Aust. 1987. V. 147. P. 349-352.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli18195336
: 16.1. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
meta:
author:
fio[ru]: А.А. Приймак, А.С. Свистунова
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XI
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Тенденция стабильного снижения заболеваемости туберкулезом в развитых странах в течение ХХ столетия в последние годы начала нарушаться. Немаловажная роль в этом принадлежит распространению в мире вируса иммунодефицита человека. За двадцать лет существования на земном шаре ВИЧ-инфекция охватила все страны и континенты. По данным ВОЗ, 30 - 70% больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В структуре вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом выросла с 5,5 до 19,7%. В разрастании эпидемии туберкулеза ВИЧ-инфекция стала играть свою роковую роль. Южная Африка, где ВИЧ-инфекция начала распространяться давно, имеет самую высокую заболеваемость как собственно туберкулезом, так и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией. Ежегодно там регистрируют более 400 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения, две трети из которых имеют ВИЧ-инфекцию. В странах Африки проживает около 70% людей от числа всех ВИЧ-инфицированных в мире, число зараженных ВИЧ составляет 15% взрослого населения [1, 2].
В Восточной и Центральной Европе, государствах Прибалтики и на Кавказе наблюдается стремительный рост новых случаев заражения ВИЧ. Самое серьезное положение на сегодня складывается в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. В России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФЦПБС) на 31 декабря 2005 г., на территории РФ зарегистрировано около 350 000 случаев ВИЧ-инфекции. Самый высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции отмечается в Иркутской, Самарской, Оренбургской областях, Ханты-Мансийском АО, Свердловской области, СанктПетербурге, Тюменской, Ленинградской, Калининградской, Ульяновской, Челябинской и Московской областях. В Москве на 1 января 2006 г. зарегистрировано 32 163 случая ВИЧ-инфекции [3, 4, 5].
Среди ВИЧ-инфицированных лиц в России преобладают мужчины - 76,1% в возрасте 15 - 30 лет (82%). Однако и число инфицированных женщин постоянно растет. В 2005 году среди новых случаев заражения женщины составили 43%. В Америке и в Европе доля мужчин равна 90%, и более 80% из них в возрасте до 39 лет [5].
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России развивалась поэтапно. На начальном этапе вирус встречался преимущественно среди мужчин-гомосексуалистов. Во второй половине 90х гг. ВИЧ попал в среду наркоманов, где стал быстро распространяться, чему способствовали как увеличение их числа, так и продажа готовых (вероятно, контаминированных ВИЧ) растворов наркотика. Рост числа зараженных наркоманов привел к увеличению случаев инфицирования партнеров при гетеросексуальных связях. С 2001 года число зараженных при внутривенном введении наркотиков стало уменьшаться, отмечено увеличение доли полового пути передачи ВИЧ, и с 2005 года этот путь стал ведущим. Среди ВИЧ-инфицированных лиц стала расти доля женщин, преимущественно молодого возраста. Как следствие увеличилось количество детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. Для детей в возрасте до 14 лет основной путь заражения - трансплацентарный или передача вируса при грудном вскармливании ВИЧ-позитивными матерями. На конец 2005 года в России было рождено 27 500 таких детей. ФЦПБС считает, что реальное количество инфицированных ВИЧ/СПИДом около 1,5 млн человек преимущественно в возрасте 15 - 49 лет, что составляет 1,2 - 1,9% людей этой возрастной группы. Большую проблему представляет высокая концентрация ВИЧ-инфицированных (свыше 40 000) в учреждениях пенитенциарной системы. Высокую потенциальную опасность представляет передача инфекции через донорскую кровь. В России за последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 5000 доноров с ВИЧ-инфекцией [7 - 9, 11].
Учитывая, что, по экспертным оценкам ВОЗ, число инфицированных микобактериями туберкулеза в мире составляет около 1,7 млрд человек, а число инфицированных вирусом иммунодефицита в настоящее время достигло 40 млн человек, следует ожидать дальнейшего взаимопроникновения этих двух инфекций [3, 4, 13].
type: dkli00152
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителем СПИДа является ретровирус, впервые открытый в 1983 году. В настоящее время этот вирус известен в Европе и США как ВИЧ1, в некоторых регионах Африки у больных СПИДом выделили ВИЧ2. Известно, что ВИЧ воспроизводится при СПИДе непрерывно и быстро в течение всего периода болезни, продуцируя приблизительно 10 млрд новых вирусных частиц в день. СПИД вызывается ВИЧ, который инфицирует СD4<sup>+</sup>клетки, включая Тхелперы. По иммунологическим критериям классификации ВИЧ-инфекции уровень СD4лимфоцитов ниже 200 клеток соответствует стадии СПИДа [10 - 14].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
От момента попадания ВИЧ в организм человека до развития терминальной стадии заболевания проходит в среднем 10 - 13 лет, а иногда и больше. Синдром приобретенного иммунодефицита человека развивается после длительного периода борьбы макроорганизма с ВИЧ. Истощается иммунная система, что приводит к дальнейшему усиленному размножению вируса и глубокому иммунодефициту. В этих условиях больной не имеет защиты не только от безусловнопатогенных, но и от условно-патогенных микроорганизмов. Последние в основном становятся причиной развития неблагоприятных ВИЧ-связанных заболеваний, осложняющих течение инфекции и приводящих к смерти больных. Моноциты и макрофаги не разрушаются вирусом ВИЧ, но теряют свои функции и служат важным резервуаром сохранения вируса, а возможно, и транспортируют его в центральную нервную систему. Установлено влияние ВИЧ непосредственно на функции альвеолярных макрофагов, моноцитов и полинуклеаров. У этих клеток резко уменьшается способность мигрировать из кровяного русла в легкие, нарушается способность лимфоцитов к выработке опсонизирующих антител и снижается местный легочный иммунитет. Со стороны клеточного иммунитета формируется необратимое нарушение иммунных механизмов [15 - 17].
Если для субъекта, инфицированного только микобактерией туберкулеза, риск эндогенной реактивации составляет всего 5 - 10% на протяжении всей жизни, то для лица, инфицированного ВИЧ, этот риск равняется 7 - 10% ежегодно. Так как микобактерия туберкулеза более вирулентный микроорганизм, чем другие возбудители ВИЧ-связанных инфекцией, реактивация туберкулеза, как правило, случается раньше развития СПИДа. Инфицирование ВИЧ также существенно влияет и на патогенез туберкулеза. Абсолютное и относительное снижение количества Т-лимфоцитовхелперов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе: нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления изменяется, то в поздний период СПИДа специфические гранулемы могут вообще не формироваться [18].
