Возвращаясь к психосоматическим соотношениям у больных БА, укажем, что у них накапливаются невротические расстройства (см. табл. 15-4): они отмечены у 53 (33,5%) из 158 пациентов. Остальные психопатологические состояния встречаются у больных БА гораздо реже.
Распространенность ПР у больных со злокачественными новообразованиями органов дыхания достаточно интенсивно изучается начиная с конца прошлого века. Судя по данным литературы, чаще всего у рассматриваемых пациентов отмечается зависимость от никотина и алкоголя. Распространенность этих ПР достигает 67 и 13% [18]. Довольно часто встречаются нозогенные реакции, определяемые в пределах расстройств приспособления. Распространенность этих состояний варьирует от 14 [18] до 34% [17].
Значительно реже отмечаются депрессивные и соматогенные (делириозные) состояния. Так, распространенность тяжелых депрессий оценивается в 5 - 14% [17, 18, 85]. Несколько чаще отмечаются делириозные состояния. Их распространенность составляет 17% [17].
Что же касается ПР у больных туберкулезом легких, то, согласно данным современных эпидемиологических исследований, структура рассматриваемой коморбидности во многом напоминает ту, которая свойственна больным ХОБЛ [40]. Отличие состоит лишь в значительно большей распространенности ПР, достигающей подчас десятков процентов [40]. Другим отличием является значительная распространенность у больных туберкулезом наркомании (4%) и их сочетания с алкоголизмом (10%) [54].
type: dkli00405
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ БА
НОЗОГЕНИИ
Психосоматические соотношения, установленные в ходе эпидемиологических исследований, находят подтверждение в ходе клинического изучения психических расстройств у больных с легочной патологией. В первую очередь это относится к изученным у больных с БА нозогениям (нозогенные психогенные реакции, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием семантики диагноза, симптомов соматического страдания). Дифференциация последних осуществлялась с использованием собственной типологической классификации. Эта классификация строится в двух взаимодополняющих аспектах: с одной стороны, в структурнопсихопатологическом аспекте, соответствующем общим синдромальным свойствам таких психогений, а с другой - на метасиндромальном уровне, отражающем осознание человеком своего «телесного Я» (в рамках гипер- и гипонозогнозии). При этом выделяются три типа реакций - невротические, аффективные, патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии.
Одни из наиболее распространенных у больных БА (их встречаемость достигает 56%) невротических реакций ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а также с синдромом «прекрасного равнодушия» (прекраснодушия). При этом гипернозогнозические невротические реакции ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а гипонозогнозические невротические реакции - с синдромом «прекрасного равнодушия» и деперсонализации.
Для навязчивой ипохондрии характерны страхи и тревожные опасения, связанные прежде всего с приступами БА, содержание которых отражает возможность летального исхода изза невозможности дышать, обостренное переживание собственной беспомощности перед проявлениями соматического страдания. Пациенты сообщают о страхе потерять контроль над ритмом дыхания, вовсе утратить способность «правильно» дышать, перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), что может повлечь за собой развитие таких тяжелых осложнений, как астматический статус, нарушения ритма сердца.
Преобладание истерической ипохондрии проявляется демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомами: телесные ощущения не исчерпываются характерным для приступа удушья чувством «стесненного», затрудненного вдоха и/или выдоха, «сдавления грудной клетки», которая как бы теряет подвижность, перестает совершать привычные экскурсии, пациенты отмечают также «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутреннюю дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких ощущения - телесные фантазии. Пациенты отмечают ощущение «раздувания легких» или, напротив, их «сморщивания», «склеивания», «перекатывания» мокроты по «трубчатым образованиям», которые напоминают пациентам бронхи, а также чувство инородного тела («кола» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, которое, «сдавливая трахею», препятствует дыханию, и т.д.
Явления ригидной ипохондрии сопряжены с тщательной регистрацией больными малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений БА режима. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций относительно медикаментозного лечения, диеты и т.д. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, включая ГКС, ориентируясь не на результаты пикфлоуметрии, а на патологические телесные ощущения, зачастую не связанные с проявлениями БА (конверсионные расстройства, телесные фантазии и др.). Некоторые больные обнаруживают черты ипохондрической фиксации на противоастматических препаратах, настаивая на «эффективности» лишь определенных лекарственных средств и их максимальных количеств.
Синдром «прекрасного равнодушия» характеризуется диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода БА, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Для состояний, представленных явлениями «прекрасного равнодушия», характерно нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу проявлений БА. При этом симптомы БА (например, приступы) зачастую интерпретируются как временные и единственные проявления заболевания, возникновение которых связано не с каким-либо патологическим процессом в легких, а со случайной «аллергией», ситуационно обусловленным стрессом, «переутомлением». Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх, связанный с нарушением дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам больных о заболевании, нередко, втайне от врачей, просят родственников принести им специальную литературу о БА, наводят справки о возможности сменить профессию. Более того, больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов вариации доз препаратов.
Значительно реже у больных БА отмечаются аффективные гипернозогнозические реакции, представленные синдромом ипохондрической депрессии. Характерна гипотимия (снижение настроения) с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, уменьшением физической активности, алгиями, другими соматовегетативными проявлениями. На первом плане в клинической картине выступает содержательный комплекс депрессии, включающий пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, тревожные опасения и ипохондрические фобии, которые ассоциируются с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности легких, которые «не дышат», необратимо изменены болезненным процессом, вообще не поддающимся лечению. Пациенты сообщают о назойливо однообразных мыслях об «утраченном здоровье», болезненно переживают «полную бесперспективность» попыток строить какие-либо планы на будущее. Пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, распространяется на ее социальные последствия. Пациенты высказывают опасения относительно необратимости утраты трудоспособности, невозможности создать полноценную семью, помогать родственникам. Еще одной психопатологической особенностью ипохондрической депрессии является выраженность соматовегетативных нарушений. Так, у больных отмечаются бледность кожи, резкий гипергидроз, тремор пальцев рук и т.д. Характерны также снижение массы тела, нарушения сна и др.
