Наиболее частыми возбудителями гнойного процесса в данной группе больных является ассоциация S . epidermidis и S . aureus . Анаэробная и грамотрицательная флора встречается редко [3].

Послеоперационный медиастинит развивается через 3 сут или в течение 6 мес после операции, однако подавляющее большинство наблюдений описаны в первые 2 нед [1, 18], сопровождается лихорадкой, системными проявлениями воспалительного процесса, болями в области груди, признаками раневой инфекции. Остеомиелит грудины встречается более чем у половины больных с медиастинитом.

Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается данными КТ, которая выявляет отечность тканей, скопления жидкости, дефекты грудины (рис. 14-10). Однако в первые 2 нед после операции КТ часто может давать ложноположительные результаты. В связи с этим иногда используют пункцию загрудинного пространства под контролем КТ или ультрасонографии с исследованием полученного материала. Используется радиоизотопная диагностика с галлием. Все результаты инструментальных и лабораторных исследований должны рассматриваться в контексте имеющейся клинической картины. Совокупность данных клинического и инструментального обследования, указывающая на наличие высокого риска развития воспалительных осложнений со стороны грудины и переднего средостения, является основанием для ревизии их, включая рестернотомию [1, 11].

path: pictures/1410.png

Рис. 14-10. Фрагмент КТ грудной клетки. Пе-редний постстернотомический медиастинит. Загрудинно расположен инкапсулированный гнойный очаг.

Наиболее частыми осложнениями переднего гнойного медиастинита после стернотомии являются плеврит (25%) и перикардит (15%). Грозным, зачастую фатальным осложнением становится аррозивное кровотечение, частота которого составляет от 2 до 5% [11, 37].

Лечение постстернотомического медиа-стинита основывается на следующих принципах. При подозрении на развитие гнойного медиастинита после операции, выполненной из стернотомического доступа, наличии признаков нестабильности и остеомиелита грудины показана ранняя рестернотомия, санация средостения и грудины с повторным ее ушиванием и дренированием средостения. Если признаков нестабильности грудины нет, то дренирование переднего средостения возможно осуществить из субксифоидального и шейного загрудинного доступов, в том числе с использованием эндовидеотехники. Используют аспирационное проточное дренирование в сочетании с массивной антибактериальной терапией. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалации с использованием карбопенемов в качестве стартовых препаратов. Выбор метода лечения определяется выраженностью гнойнонекротических изменений тканей средостения и, в основном, вовлечения в процесс грудины. При выраженных воспалительных изменениях грудины и мягких тканей грудной стенки используют открытое ведение раны средостения до полного ее очищения. В последующем наиболее часто используют методику наложения вторичных швов, с замещением, по показаниям, дефектов тканей трансплантатами из большого сальника, мышц грудной стенки и прямой мышцы живота. Для облегчения восстановления механической целостности грудины используют имплантацию пластинчатых устройств различных конструкций, как правило, из титана или керамических [1, 11, 18, 37, 38].

ХРОНИЧЕСКИЙ МЕДИАСТИНИТ

Под хроническим медиастинитом понимают длительно текущий, продуктивный, гранулематозный воспалительный процесс в клетчатке средостения, приводящий к развитию фибросклероза. Заболевание мало изучено. Встречается в любом возрасте. Большинство больных составляют мужчины, жители кавказского региона и афроамериканцы [1, 11].

Морфологически хронический медиастинит представляет собой поэтапный процесс, в начальных стадиях которого в медиастинальной клетчатке определяется отек, большое число фибробластов, лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, тонкостенные новообразованные сосуды. Впоследствии появляются толстые, беспорядочно расположенные нити коллагена, фибробласты и другие клеточные элементы располагаются отдельными скоплениями. В заключительных стадиях развития в биоптатах из тканей средостения определяется плотный коллаген, практически отсутствуют клеточные элементы, появляются участки кальцификации. Морфологически выделяют два варианта заболевания - локализованный (80% наблюдений), для которого на фоне описанных изменений характерно развитие очагового кальциноза и очагов гранулематозного воспаления, и диффузный, при котором кальцинаты развиваются редко [40]. Хронический медиастинит в основном поражает переднее средостение.

Различают первичные и вторичные формы хронического медиастинита. Диагноз первичного (идиопатического) фиброзирующего медиастинита формулируется в случаях исключения всех возможных причин развития изменений в средостении. В остальных случаях говорят о вторичном хроническом медиастините.

Вторичный хронический медиастинит является осложнением туберкулеза, гистоплазмоза, актиномикоза, сифилиса, инфекций вызванных Wuchereria bancrofti, кокцидиомикоза. В редких случаях хронический медиастинит может явиться исходом острого гнойного процесса в средостении, а также осложнением саркоидоза [41, 42]. Вторичный хронический медиастинит может осложнять течение ревматоидного артрита и системной красной волчанки [43]. Описывают постлучевой хронический медиастинит [1].

Идиопатический фиброзирующий медиастинит - это аутоиммунное заболевание, сходное с диффузными болезнями соединительной ткани, мофологически и патогенетически родственен ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, орбитальным псевдоопухолям [1, 44].

Клинические проявления хронического медиастинита скудны и малоспецифичны. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Позднее появляются кашель, одышка, боли в груди и субфебрильная температура тела [39]. Диагноз ставится на основании данных рентгенологического обследования и КТ. Исследование методом магнитноядерного резонанса может быть более предпочтительным, т.к. он обладает большей разрешающей способностью при исследовании структур средостения [1]. Диагностика может быть затруднена в связи с тем, что другие заболевания средостения, в первую очередь онкологические, могут давать сходную клиническую и рентгенологическую картину. Окончательная диагностика осуществляется по результатам морфологического исследования [18, 40].

В более поздних стадиях заболевания клинические проявления обусловлены сдавлением фиброзными массами средостения. На первом месте по частоте стоит синдром верхней полой вены и компрессия трахеи и крупных бронхов. В некоторых случаях течение болезни осложняет компрессия пищевода. При поражении грудного лимфатического протока может развиваться хилоторакс и повреждение нервов может проявляться осиплостью голоса, синдромом Горнера [1, 5].

Лечение хронического медиастинита - вопрос мало изученный. Роль специфической терапии не ясна. Некоторые исследования описывают положительный эффект этиотропной терапии при гистоплазмозе и туберкулезе. Наиболее часто назначают ГКС, хотя отдельные авторы скептически относятся к их применению [1, 5, 41].

Хирургические методы используются при лечении далеко зашедших стадий заболевания, осложненных, как правило, обструкцией верхней полой вены, воздухоносных путей и пищевода. Методикой выбора являются ангиодилатация и стентирующие вмешательства [5, 43]. Имеются сведения об удалении фиброзных масс во время диагностических операций с благоприятным последующим результатом, о бронхо и трахеопластических операциях, хирургическом шунтировании верхней полой вены. Однако эти вмешательства технически сложны и не всегда эффективны.

Прогноз при хроническом медиастините относительно благоприятный. Заболевание, как правило, протекает длительно, случаи быстрого прогрессирования случаются не часто [1, 11, 42].

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. 2005. Москва. Медпрактика-М, 199с.