Из осложнений острого гнойного медиастинита наиболее часто встречаются сепсис и синдром полиорганной недостаточности (42,1 - 57,9%), системные тромбогеморрагические осложнения, в том числе острые язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта (до 50%), пневмония (34 - 45%), плевральный выпот и эмпиема плевры (77 - 100%), перикардит (15 - 44%). Более редко встречаются флегмона грудной стенки (5%), аррозивные кровотечения (4%), пищеводные и респираторные свищи (2%) [13 - 15].
Рутинное полипозиционное рентгенологическое исследование шеи и грудной клетки остается основным методом объективной диагностики (рис. 14-8). Прямая рентгенограмма грудной клетки позволяет увидеть расширение тени средостения. При рентгенографии шеи, особенно в боковой проекции, определяется расширение глубоких клетчаточных пространств. В некоторых наблюдениях выявляют газ между структурами шеи и средостения, как проявление жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов или как признак перфорации полых органов, наличие уровней жидкости [16, 17], иногда появляется выпот в обеих плевральных полостях. Рентгенологическое исследование с введением водорастворимого контраста используют при подозрении на перфорацию пищевода, при этом обращают внимание на выхождение контраста за контуры органа, локализацию, размеры и направление ложного хода. КТ является диагностической процедурой выбора при медиастините, которая позволяет выявить признаки целлюлита в виде отека клетчатки средостения, точнее определить скопления жидкости и газа в клетчаточных пространствах, утолщение фасциальных оболочек (рис. 14-9). С этой же целью используют транспищеводную сонографию [1, 11, 15].
path: pictures/1408.png
Рис. 14-8. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с острым медиастинитом, осложненным правосторонней эмпиемой плевры.
path: pictures/1409.png
Рис. 14-9. КТ грудной клетки пациента с медиастинитом, поражающим передние и задние клетчаточные пространства. Прослойки воздуха и отечная инфильтрированная клетчатка в области параэзофагеального пространства и клетчаточных пространствах переднего средостения. Выпот в левой плевральной полости.
Использование эндоскопических методов при подозрении на повреждение стенки пищевода определяется индивидуально.
Лечение медиастинита неразрывно связано с лечением причины его вызвавшей: повреждения пищевода, патологии орофарингеальной области. Основной метод лечения острого гнойного медиастинита - хирургический. Он складывается из ликвидации причины, вызвавшей медиастинит, и адекватного дренирования гнойных очагов средостения. Хирургические методы дренирования зависят от клинического варианта медиастинита. В настоящее время наиболее часто используется шейная медиастиотомия по Разумовскому, позволяющая получить адекватный доступ к переднему и заднему средостению. Разрез производится параллельно и медиальнее кивательной мышцы с рассечением первой и третьей фасций шеи, что позволяет обнажить латеральную стенку пищевода, трахеи, вскрыть ретровисцеральное и ретростернальное клетчаточные пространства. Используют различные виды шейной поперечной медиастинотомии, также дающей доступ к передним и задним отделам средостения. Нижнюю медиастинотомию по Савиных - Розанову используют при локализации воспалительного очага в нижних отделах средостения. Лапаротомный доступ предполагает вскрытие нижних отделов средостения после мобилизации левой доли печени и поперечной диафрагмотомии с пересечением ножек диафрагмы в зоне пищеводного отверстия. Впоследствии рана средостения дренируется и отграничивается тампонами от свободной брюшной полости. При распространении гнойных затеков ниже 4го грудного позвонка и при прорыве гнойного процесса в плевральную полость дополнительно можно использовать трансторакальный, чресплевральный доступ к средостению. В последние годы для данного вида дренирования с успехом используют видеоторакоскопию [1, 11, 16, 18].
Параллельно проводят антибактериальное лечение с учетом результатов посевов из раны. Постстернотомический медиастинит вызывается преимущественно стафилококками. При остальных клинических вариантах выделяют ассоциации грамотрицательных и грамположительных бактерий, среди которых особое значение имеют неклостридиальные анаэробные микроорганизмы ( Peptostreptococcus spp ., Bacteroides fragilis , Fusobacterium spp.). Поэтому используют цефалоспорины 3 - 4 поколений и аминогликозиды. Применение метрогила обосновано во всех случаях. При эмпирической антибактериальной терапии ориентируются на природу медиастинита. В особо тяжелых случаях лечение целесообразно начинать с использования карбопенемов [1]. Проводят иммуностимулирующую и дезинтоксикационную терапию, мероприятия по предупреждению и лечению местных и системных осложнений.
В целом лечение медиастинита представляет собой сложную задачу, зависящую от особенностей его возникновения и течения. Ниже представлены основные варианты острых воспалительных заболеваний средостения.
МЕДИАСТИНИТ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА ПОЛЫХ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ
В этой группе преобладают пациенты с разрывами пищевода. Локализуется патологический процесс в заднем средостении. Повреждения воздухоносных путей редко приводят к развитию выраженных форм воспалительной реакции в средостении, требующих хирургического лечения [19].
Среди пациентов с травмами пищевода особое место занимают больные со спонтанным его разрывом (синдром Бурхаве) [1, 11]. Механизм этого заболевания, которое еще называют «банкетный разрыв пищевода», заключается во внезапном повышении внутрипищеводного давления при сокращении верхнего пищеводного сфинктера, что случается при позывах на рвоту, тяжелых рвотных приступах, подъемах тяжестей, надрывном кашле. Наиболее часто синдром Бурхаве возникает у мужчин и сочетается с алкогольным опьянением. Последнее обстоятельство обусловливает, как правило, позднее обращение за медицинской помощью и плохие результаты лечения. Подобное состояние может развиться в момент внезапного удара по верхним отделам живота, что иногда встречается при автомобильной травме [20, 21]. Локализуются разрывы пищевода, как правило, в нижней трети, по левой латеральной стенке, носят продольный характер и сообщаются с левой плевральной полостью.
В 40% наблюдений повреждение пищевода связано с медицинскими манипуляциями и в первую очередь эндоскопическими. Травма пищевода возникает после бужирования его стриктур, стентирования, грубого проведения зонда и кардиодилатации во всех отделах пищевода с приблизительно одинаковой частотой. Описывают некроз и перфорацию стенки пищевода как осложнение склеротерапии, развивающиеся на 2 - 14е сут после процедуры [1, 22, 23].
Инородные тела в 10 - 16% наблюдений являются причиной перфорации пищевода и медиастинита. Чаще всего эти повреждения локализуются в шейном отделе и зоне первого анатомического сужения, носят «точечный» характер, не приводят к выраженным воспалительным явлениям, которые в ряде случаев могут лечиться консервативно (антибактериальная и противовоспалительная терапия) при активном наблюдении хирурга. Перфорация крупными инородными телами способствует бурному развитию воспалительного процесса в среднем и нижнем грудном отделах [23 - 25].
При ранениях груди повреждение пищевода сочетается с травмой сердца, сосудов, воздухоносных путей [26, 27].
Перфорация опухоли трахеи и пищевода редко вызывает распространенные гнойные процессы в средостении, но, как правило, приводят к формированию пищеводноплевральных и трахеопищеводных свищей, ограниченных абсцессов средостения [28].
Диагностика этих состояний основана на внимательном сборе анамнеза, типичных жалобах на боли в груди, шее, верхних отделах живота, связанные с описанной выше травмой. Интенсивность болей усиливается при глотании. Появление подкожной эмфиземы в области шеи или грудной стенки является признаком, позволяющим предположить наличие травмы пищевода. КТ или полипозиционная рентгенография нередко обнаруживает наличие газа в тканях средостения или в плевральной полости. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием его просвета, как правило, заключает обследование больного. Вопрос об эндоскопическом исследовании при подозрении на повреждение пищевода решается индивидуально. Выполнение его показано больным с подозрением на инородное тело пищевода, у которых рентгеноконтрастное исследование не позволило подтвердить наличие разрыва его стенки. Ограничивает показания к этому виду исследования протяженное повреждение пищевода, образование медиастиноплеврального свища при отсутствии дренажа в плевральной полости и крайне тяжелое состояние больного [1, 11, 26].
