КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО ВЫПОТА
Классификация American College of Chest Physicians (2000 г.) [45]:
1.Выпот 1й категории: маленький (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан. Поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.
2.Выпот 2й категории: по размерам от маленького до умеренного (более 10 мм, но менее <sup>1</sup>/<sub>2</sub> гемиторакса), свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.
3.Выпот 3й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:
---занимает более <sup>1</sup>/<sub>2</sub> гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;
---положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;
---рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.
Риск плохого прогноза умеренный.
4.Выпот 4й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.
БАКТЕРИОЛОГИЯ
Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии - менее чем у 5% [5, 42, 43, 46].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ
Начало заболевания зависит от вида инфекции.
При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке, продукцией мокроты, лейкоцитозом. Характерно, что степень лейкоцитоза коррелирует с наличием плевральных болей в грудной клетке, независимо от наличия выпота [43].
При анаэробной бактериальной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря веса, лейкоцитоз, легкая анемия.
Развернутая клиническая картина бактериальной эмпиемы плевры при любом виде инфекции сопровождается тяжелой интоксикацией с признаками синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса различной степени тяжести, вплоть до септического шока, и при накоплении большого количества жидкости или большого объема поражения легкого развивается синдром дыхательной недостаточности.
Большое количество жидкости в плевральной полости приводит к выбуханию соответствующих межреберных промежутков. Пальпаторно жидкость определяют по наличию или отсутствию характерного голосового дрожания. Перкуторно будет притупление, а при гидро(пио)пневмотораксе - еще и тимпанит выше уровня жидкости. Поколачивание по грудной клетке может быть болезненным. Аускультативно дыхание ослаблено, иногда прослушивается шум трения плевры.
Уровень жидкости в плевральной полости при отсутствии в ней газа проходит по линии Дамуазо (рис. 13-7). При гидро(пио)пневмотораксе уровень жидкости имеет горизонтальную линию (рис. 13-8). Большое скопление жидкости вызывает смещение средостения в противоположную сторону.
path: pictures/1307.png
Рис. 13-7. Рентгенограмма больного с плевральным выпотом слева. Верхняя граница жидкости проходит по линии Дамуазо.
path: pictures/1308.png
Рис. 13-8. Рентгенограмма больного с пиопневмотораксом слева. Уровень жидкости имеет горизонтальную линию.
При отграниченных выпотах жидкость скапливается в отдельных областях плевральной полости (рис. 13-9, 13-10).
path: pictures/1309.png
Рис. 13-9. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней медиастинальной эмпиемой плевры.
path: pictures/1310.png
Рис. 13-10. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней костальной эмпиемой плевры.
ДИАГНОСТИКА
Парапневмонический выпот и эмпиема должны быть исключены у всех больных с экссудативным выпотом и у всех больных с бактериальной пневмонией.
Стандартной является рентгенография грудной клетки в вертикальном положении. Если имеется затемнение реберно-диафрагмального угла или диафрагма не видна на всем ее протяжении, необходимо проведение рентгенографии в латеропозиции или УЗИ. Если при рентгенографии определяется жидкость более 10 мм толщиной, показан торакоцентез.
Дифференциальный диагноз проводится с выпотом на фоне ТЭЛА, острого панкреатита, туберкулеза, синдрома Дресслера.
Факторы, определяющие необходимость инвазивного вмешательства для разрешения плеврального выпота: 1) гной в плевральной полости; 2) положительная бактериоскопия; 3) глюкоза ниже 3,33 ммоль/л; 4) рН менее 7,20; 5) положительные бактериологические исследования; 6) уровень ЛДГ превышает в три раза верхнюю границу нормы для крови; 7) отграниченный выпот.
Чем более гнойная жидкость получена из плевральной полости и чем ниже уровень глюкозы и рН, тем вероятнее, что больной потребует более инвазивных процедур для излечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Проводится дезинтоксикационная, инфузионнотрансфузионная терапия, соответствующая антибиотикотерапия: сначала эмпирическая, затем по чувствительности микрофлоры.
При показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1 - 2 суток.
Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар. Предпочтительнее начинать сразу с лечебного торакоцентеза. Если выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трех торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование.
Дренирование плевральной полости
При наличии показаний задержки с дренированием быть не должно, так как отграничение выпота может произойти в течение нескольких часов. Дренаж должен быть установлен в область наибольшего накопления выпота. Диаметр дренажной трубки 9 - 12 мм, особенно если в плевральной полости находится гной. Более тонкие трубки также могут быть использованы у некоторых больных, но их нужно регулярно промывать и ставить на аспирацию. Лучшие результаты могут быть получены при точной установке дренажа под контролем УЗИ, рентгенографии или КТ. Наиболее распространен пассивный клапанный дренаж по Бюлау (рис. 13-11), а также устройства PleurEvac и их аналоги.
path: pictures/1311.png
Рис. 13-11. Дренаж по Бюлау [26].
При активной аспирации для сбора отделяемого из плевральной полости целесообразны трехбаночные системы (рис. 13-12).
path: pictures/1312.png
Рис. 13-12. Схема трехбаночной системы для аспирации плеврального содержимого.
В течение 24 - 48 ч должна появиться клиническая и рентгенологическая положительная динамика. Если улучшения нет, то дренаж не справляется или неправильно выбран антибиотик. При наличии проблемы в дренаже, имеются три варианта ее решения: установить другой дренаж, провести интраплевральную тромболитическую терапию или произвести более инвазивную хирургическую манипуляцию. Причины неадекватного дренирования: неправильное расположение дренажа, отграниченный плевральный выпот, неадекватное расправление легкого изза плевральных спаек.
Внутриплевральная тромболитическая терапия
Стрептокиназа 250 000 МЕ или урокиназа 100 000 МЕ в 30 - 60 мл физиологического раствора внутриплеврально через дренаж. Альтернативный препарат - тканевой активатор плазминогена. Дренаж зажимают на 1 - 2 ч.
Торакоскопия
При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии можно удалить фибринозные перемычки, разделяющие выпот, и иногда покрытие с висцеральной плевры. В конце процедуры устанавливают дренаж в оптимальное положение. Перед торакоскопией проводят КТ для получения информации о размерах и расположении полости с выпотом.
Наличие утолщенной висцеральной плевры при отсутствии перемычек в плевральной полости позволяет предположить хроническую эмпиему, которая, вероятно, не может быть излечена лишь торакоскопическими манипуляциями.
