Давление в плевральной полости субатмосферное. Если интерстициальная ткань легких находится под действием субатмосферного давления, то в ней происходит накопление белковых образований. В плевральной же полости в физиологических условиях содержание белка и других биологических и химических соединений достаточно стабильно.

Хотя давление в плевральной полости ниже атмосферного, газы в ней не накапливаются [5, 17].

type: dkli00379

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость или уменьшение ее выведения оттуда более чем в 30 раз. При поиске причины выпота в первую очередь обращают внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее при ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение ее оттока. Выход жидкости из плевральной полости может быть снижен изза обструкции стомата, подавления пропульсивной способности лимфатических сосудов, инфильтрации лимфоузлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения системного венозного давления. Снижение лимфооттока было подтверждено у больных туберкулезом и выпотом на фоне злокачественных опухолей [5].

Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Такое подразделение помогает в установлении причины выпота. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

У больных легочной гипертензией с признаками правожелудочковой недостаточности, так же как и у пациентов с хроническим легочным сердцем в стадии правожелудочковой недостаточности, скопления жидкости в плевральной полости не происходит. Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

ВЛИЯНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА НА ФУНКЦИЮ ЛЕГКОГО

Частыми симптомами у больных с выпотом являются боль в грудной клетке, кашель и диспноэ. Эти три симптома имеют разные причины. Боль в грудной клетке возникает изза воспаления париетальной плевры. Иногда этот симптом сопровождается слышимым или пальпируемым шумом трения плевры, отражающим движение измененных плевральных тканей. Кашель возникает изза искривления легкого. По этой же причине кашель появляется при коллапсе легкого в результате пневмоторакса. Диспноэ вероятнее всего является результатом механической неэффективности дыхательных мышц, которые растянуты изза смещения при выпоте грудной стенки наружу, а диафрагмы вниз. После удаления большого количества выпота диспноэ быстро проходит, хотя уменьшение объема плевральной жидкости ассоциировано лишь с небольшим увеличением легочного объема. Это связано с возможностью после торакоцентеза создать более отрицательное плевральное давление при дыхательной экскурсии благодаря улучшению механической работы дыхательных мышц [5].

type: dkli00380

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ

Возможность плеврального выпота должна предполагаться всегда при обследовании больного, имеющего изменения на рентгенограмме грудной клетки. Повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний реберно-диафрагмальный синус. Если задний реберно-диафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота [5].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Перед клиницистами часто встает вопрос о дифференциальной диагностике характера выпота в плевральную полость. Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 13-1). В первую очередь необходимо отдифференцировать экссудат от транссудата [5, 25].Диагностическая программа основана на определенных принципах. Установление характера выпота значительно упрощает решение вопроса о нозологической принадлежности патологического процесса в плевре и плевральной полости. Однако даже при использовании современных методов диагностики не всегда удается поставить этиологический диагноз. По оценке некоторых авторов, частота диагноза плеврита неустановленной этиологии порой достигает 20% [5].

Таблица 13-1. Характер выпота при различных заболеваниях

Транссудат

Экссудат

Заболевания

Внешние воздействия

●Застойная сердечная недостаточность

●Заболевания перикарда

●Цирроз печени

●Нефротический синдром

●Перитонеальный диализ

●Уриноторакс

●Микседема

●Операция Фонтана

●Посттравматическая цереброваскулярная болезнь

●Гипоальбуминемия

●Легочная эмболия

●Обструкция верхней полой вены

●Пересадка костного мозга

●Ятрогенные причины

Злокачественные новообразования:

●метастазы

●первичные злокачественные опухоли плевры

Инфекционные заболевания:

●пиогенные бактериальные инфекции

●туберкулез

●актиномикоз и нокардиоз

●грибковые инфекции

●вирусные инфекции

●паразитарные инфекции

●ТЭЛА

Желудочнокишечные заболевания:

●перфорация пищевода

●заболевания поджелудочной железы

●абсцессы брюшной полости

●диафрагмальные грыжи

●состояние после абдоминальных операций

Коллагенозы:

●плеврит при ревматоидном артрите

●СКВ

●волчанка, индуцированная лекарственными препаратами

●иммунобластная лимфаденопатия

●синдром Шегрена

●синдром Черджа–Стросс

●гранулематоз Вегенера

Синдром после повреждения сердца (Дресслера)

Синдром после аортокоронарного шунтирования

Асбестоз

Саркоидоз

Уремия

Синдром Meigs

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром желтых ногтей

Фиксированное легкое

Гемоторакс

Хилоторакс

●Плевральный выпот, индуцированный лекарственными препаратами

●Лучевая терапия

●Электрические ожоги

●Ятрогенные повреждения

●Прочие травмы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести ее лечение и временно отложить процедуру. Однако, если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия и/или имеется боль в грудной клетке, и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без промедления. Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой. Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра (рис. 13-3).