Таблица 12-16. Бронхообструктивный синдром лекарственного генеза

Лекарственное средство

Особенности лекарственной реакции

Терапия

Ацетилсалициловая кислота

Вызывают обострение бронхообструктивного синдрома у 5–10% астматиков; характерны эозинофилия, риносинусопатия

Отмена лекарственного средства

Симптоматическое назначение бронхолитиков,

кортикостероиды

НПВС

Химиотерапевтические средства

Бронхиальная обструкция в сочетании с интерстициальной болезнью легких, васкулопатией

Неселективные и селективные βблокаторы

Дозозависимость

Пути введения

У пациентов с обструктивной болезнью легких кардиоселективные средства теряют избирательность по мере повышения дозы ЛС

Нервномышечные блокаторы

Дозозависимость

ИВЛ

Препараты антихолинэстеразы

Дозозависимость

Выраженность тяжести реакции обусловлена путями введения

У восприимчивых пациентов потенцируют холинергическое действие

Бронхолитики, антагонисты антихолинэстеразы по показаниям

Простагландины

Бронхоспазм, лекарственные геморрагии, тромбоэмболии

Отмена лекарственного средства

Бронхолитики по показаниям

Dпеницилламин

Тяжесть пневмотоксической реакции не зависит от дозы ЛС. Возможен облитерирующий бронхиолит у редких пациентов с ревматоидным артритом

Отмена лекарственного средства

Бронхолитики, кортикостероиды

Пенициллин и любое лекарственное средство

Пневмотоксичность не зависит от пути введения,

дозы, возможен IgEобусловленный бронхоспазм

Отмена лекарственного средства.

Бронхолитики, кортикостероиды по показаниям

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

Среди причин облитерирующего бронхиолита (ОБ) известны нитрофураны, сульфаниламиды, пенициллины, аспирация минеральных масел, наркотики, цитостатики, соли золота; 25% лекарственного ОБ приходится на амиодарон. Патогенез ОБ включает разнообразные реакции нарушений межклеточных взаимодействий с преимущественным вовлечением малых дыхательных путей. Как и при заболеваниях с бронхиальной обструкцией, при ОБ активируются нейтрофилы как источники свободных радикалов, а также другие факторы повреждения и бронхоконстрикции. ЛС меняет реологические свойства жидкости, выстилающей эпителий бронхов, что усугубляется той или иной степенью дефицита альфа-1 антитрипсина, IgA. В развитии ОБ участвуют факторы транскрипции (активатор протеина 1, гамма-интерферона, фактора роста тромбоцитов, интегринов и т.д.), модулирующие функции фибробластов и поддерживающие процессы ремоделирования легких. Для ОБ свойственна необратимая перестройка дыхательных путей, с формированием пневмосклероза, эмфиземы [20]. Даже при своевременной отмене ЛС возвращения к первоначальным показателям ФВД не происходит.

type: dkli00372

ОТЕК ЛЕГКИХ

Некардиогенный отек легких проявляется острым респираторным дистресссиндромом уже через несколько часов после введения препарата. Клинически некардиогенный отек легких характеризуется нарастающей одышкой, удушьем, рентгенологически - двусторонней инфильтрацией в легких. Вследствие быстроты лекарственной реакции размеры сердца могут сохраняться в пределах нормы, что отличает лекарственную реакцию от легочно-сердечной недостаточности вслед-ствие декомпенсации легочного сердца при хронических заболеваниях легких [21].

В основе патогенеза лекарственноиндуцированного отека легких лежит повреждение легочного эндотелия с увеличением сосудистой проницаемости. С высоким риском некардиогенного отека легких связано применение наркотиков (героина), наркотических анальгетиков (морфина, меперидина, метадона), вдыхание кокаина, местное применение анестетиков (орофарингеальные аппликации лидокаина). Также отек легких может развиться при приеме салицилатов, в особенности при хроническом их использовании и самостоятельном увеличении пациентами дозы для купирования мышечно-суставного синдрома. К факторам риска относятся пожилой возраст, длительный анамнез курения. Интоксикация салицилатами может сопровождаться потерей сознания, метаболическими нарушениями, лихорадкой. Известно, что отек легких возможен при передозировке аспирина. Тяжесть побочных эффектов не зависит от концентрации препарата в крови [16].

Среди более редких причин отека легких известны диуретики [22]. В патогенезе побочных эффектов терапии диуретиками участвуют реакции гиперчувствительности. Заболевание проявляется остро, уже через 20 - 60 минут при системном введении. Появляются кашель, одышка, боли в грудной клетке, повышение или падение АД, в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, цианоз, реже - лихорадка. Клиникорентгенологических признаков поражения сердца не выявляется. Описана идиосинкразия на прием гидрохлортиазида внутрь [23]. Прогноз при отеке легких, вызванном диуретиками, достаточно благоприятный: заболевание купируется при отмене препарата. В то же время исход некардиогенного отека легких, вызванного другими препаратами, оставляет тяжелые последствия. Так, при лечении цитостатиками частота отека легких возрастает до 20%. Введение блеомицина, циклофосфана, изофосфамида, метотрексата интратрахеально приводит к развитию лекарственных осложнений в течение 1 мес лечения [24]. При приеме токолитиков частота отека легких невелика. Факторами риска являются:

---перегрузка парентеральным введением растворов

---многоплодная беременность

---анемия, лечение стероидами с целью ускорения созревания плода и нестабильная гемодинамика у матери.

type: dkli00373

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ВОЛЧАНКА

Патогенез лекарственной системной красной волчанки (СКВ) до настоящего времени изучен недостаточно. Легкие при лекарственной СКВ вовлекаются в 50 - 75% случаев и нередко являются ведущим в клинической картине органом-мишенью [24]. Клиниколабораторный синдром, вызванный лекарственными средствами, имеет сходство с СКВ - артралгии, миалгии, полисерозит, кожные изменения, анемия, ускоренная СОЭ, поражение почек. Возникает при приеме различных препаратов, в том числе дифенилгидантоина, гидралазина, противотуберкулезных средств, метилдопы, дигиталиса, стрептомицина, сульфаниламидов, тетрациклинов и т.д.

Особенностью клинической картины лекарственного поражения легких являются плевральный выпот без плевральных болей, множественная инфильтрация, пневмонит [25]. В отличие от спонтанной волчанки лекарственная СКВ развивается с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Основным отличием лекарственной СКВ является отсутствие типичных для спонтанной формы заболевания LEклеток. Поражения кожи в виде дискоидной эритемы, поражение нервной системы, почечная патология при лекарственной волчанке встречаются редко.

Приблизительно у 50% пациентов, употребляющих прокаинамид, в течение 2 мес могут появиться антиядерные антитела, у 10% развиваются плевральные выпоты, пневмонит [26]. Рентгенологически выявляется симптом «матового стекла», интерстициальный фиброз. Прекращение использования прокаинамида обычно сопровождается исчезновением признаков в течение нескольких недель, в то время как гидралазинобусловленная волчанка может сохраняться в течение месяцев или лет после прекращения использования лекарственного средства. Дифференциальный диагноз между лекарственной волчанкой и СКБ представлен в табл. 12-17.