Клинические признаки ПА мало отличаются от таковых при астме непрофессионального генеза. По степени тяжести астму также делят на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую.
Интермиттирующая астма характеризуется редкими, эпизодическими приступами удушья (менее 1 раза в неделю) или респираторными симптомами в виде резкого раздражающего кашля, затрудненного дыхания, чувства заложенности в груди, связанными с предварительной экспозицией производственных аллергенов. Прекращение контакта с АГ или прием бронходилататоров быстро купирует перечисленные симптомы.
Легкая персистирующая астма отличается более упорным проявлением астматических симптомов (чаще 1 раза в неделю), которые, как правило, имеют четкую связь с работой в контакте с АГ. Могут иметь место и ночные приступы удушья. Отчетливо выражены симптомы экспозиции и элиминации производственной пыли. На этой стадии ПА также легко поддается терапии.
При астме средней тяжести стираются специфические черты профессионального заболевания изза частоты приступов удушья, их выраженности и отсутствия временной связи с выполнением трудовых операций.
Тяжелая ПА характеризуется теми же клиническими признаками, что и астма любого другого генеза. В этой стадии больной нетрудоспособен, установить изначальную связь развития заболевания с условиями труда бывает крайне сложно.
У некоторых пациентов, длительно работающих в условиях повышенной запыленности воздуха, предшествовать астме может формирование пылевого бронхита. Клинически он характеризуется постоянным кашлем, сухим или со скудным отделением мокроты; одышкой при физической нагрузке. У других работников ранним признаком развития ПА являются ночные пробуждения от кашля или эпизодов затрудненного дыхания [5, 6, 8].
Респираторные симптомы у лиц с атопией сопровождаются, как правило, риноконъюнктивитом, крапивницей, атопическим дерматитом. Чаще явления риноконъюнктивита развиваются при контакте с веществами ВММ, которые, как описано выше, индуцируют участие IgEзависимых реакций.
Для формирования иммунной ПА типично наличие латентного периода, длящегося от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 2,5 года) после начала экспозиции аллергена.
Индукторы ПА могут вызывать ранний, поздний или двойной иммунные ответы со стороны дыхательных путей.
Ранняя бронхоконстрикторная реакция со снижением ОФВ<sub>1</sub> развивается, как это видно на рис. 12-1, в течение нескольких минут после экспозиции АГ. Максимальный эффект достигается по истечении одного часа контакта с сенситизатором.
path: pictures/1201.png
Рис. 12-1. Типы аллергических реакций и динамика ОФВ<sub>1</sub> в течение работы в контакте с производственными аллергенами.
Поздняя аллергическая реакция начинается через 4 - 6 ч после экспозиции с продолжением бронхоконстрикторного эффекта до суток и более.
Двойной или бифазный ответ на ингаляцию АГ характеризуется развитием сначала ранней астматической реакции, а спустя 4 и более часов появлением позднего ответа. Последний тип реакции характерен в основном для IgEнезависимых агентов. Бывают случаи, когда после однократного контакта с производственным агентом возникают повторные астматические приступы в течение нескольких дней.
Развитию ирритантиндуцированной астмы при ежедневной ингаляции агента в небольшой концентрации обычно предшествует токсический бронхит. В случае реактивной дисфункции дыхательных путей астматические симптомы выражены ярче, проявляются мгновенно и держатся от нескольких дней до 12 нед. Для астмы, вызванной низкими концентрациями химических веществ, характерны персистирующие симптомы раздражения слизистой дыхательных путей с последующим развитием астматических реакций [10, 13, 17].
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ПА основывается в первую очередь на подтверждении наличия заболевания как такового, а затем - установлении его связи с условиями работы.
Любой случай астмы должен быть проанализирован с позиции возможного влияния профессиональных факторов на начало ее развития. Установление диагноза астмы базируется на наличии интермиттирующих респираторных симптомов (как, например, кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание и приступы удушья), обратимой обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Причинно-следственная связь астмы с условиями труда устанавливается с помощью объективных диагностических тестов. Изучение одного лишь анамнеза заболевания недостаточно для решения данного вопроса, хотя и является обязательным в комплексе диагностических приемов. Очень важно учитывать то обстоятельство, что ни один из существующих тестов не является надежным для всех случаев установления связи астмы с профессией [12, 15, 31].
type: dkli00308
ПРОФАНАМНЕЗ И САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
С целью установления диагноза профессиональной астмы необходимо тщательное изучение анамнеза и профанамнеза заболевания, анализ профмаршрута больного с оценкой санитарно-гигиенических условий его труда. Связь симптомов астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:
- усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;
- купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;
- регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;
- нарастание симптомов к концу рабочей недели;
- улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).
Для диагностики RADS основным критерием является указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 ч после ингаляции раздражающего газа, токсичных паров, дыма в высоких концентрациях, с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 мес.
Сведения санитарно-гигиенической характеристики, предоставленные центром Госсанэпиднадзора, являются основным документом, подтверждающим наличие вредных и опасных веществ на рабочем месте с указанием их концентрации в зоне дыхания, длительности контакта в течение смены и профессионального стажа работы, а также характеризующим состояние вентиляции, температуры воздуха и влажности, наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания.
Необходимо учитывать роль всех основных и потенциально опасных факторов, как производственной среды, так и бытовых (в том числе домашних) условий, в развитии и дальнейшем течении астмы.
Детальное изучение профанамнеза и профмаршрута больного позволяет также оценить возможность влияния условий труда предыдущего места работы на формирование болезни (экспозиция вещества, ранее вызвавшего появление астматического приступа или затрудненного дыхания).
Анализ связи астмы с профессией должен быть основан на предварительном изучении свойств предполагаемого агента, вызвавшего заболевание, информации о подобных случаях регистрирования профессиональной астмы на данном предприятии или у работников других производств, где присутствуют аналогичные факторы.
Необходимы также сведения о вынужденном приеме лекарственных препаратов работником в связи с затрудненным дыханием или астматическими приступами, их эффективности в периоды работы и отдыха, причинах обострения болезни и связи их с сезонами года, либо с экспозицией профессиональных агентов. Важны данные анамнеза заболеваний в детстве и в различные возрастные периоды, о наличии атопических заболеваний (риноконъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и др.), хронической обструктивной болезни легких, сердечнососудистых (стенокардия) и других возможных заболеваниях.
Аллергоанамнез подвергается тщательному анализу с учетом дополнительного влияния неаллергических стимулов астмы: курения сигарет, холодного воздуха, физических упражнений, ингаляции ирритантов. Все вышеперечисленные сведения из анамнеза и жалобы больного должны быть занесены в специализированный опросник. Информативность анкетного скрининга (при правильном заполнении опросника) в диагностике ПА по своей чувствительности и специфичности достигает 70 - 85% [5, 6, 10].
