Критериями, позволяющими диагностировать АБЛА, являются: наличие БА, обнаружение грибов Aspergillus в мокроте, эозинофилия крови >1x10<sup>9</sup>/л, повышение общего и антиген-специфического IgE в крови, выявление преципитирующих антител к Aspergillus в сыворотке крови, положительные немедленная и поздняя кожные реакции с аспергиллезным антигеном. В острой стадии АБЛА на рентгенограммах и КТ эпизодически выявляются инфильтраты, которые могут рассасываться или фиброзироваться. С течением времени формируются характерные для АБЛА изменения в легких, представленные проксимальными бронхоэктазами, участками гиповентиляции различной протяженности, обусловленными обтурацией бронхов разного калибра слизистыми пробками, пневмосклерозом и эмфиземой (рис. 11-33). У пациентов с АБЛА наблюдаются стойкие обструктивнорестриктивные вентиляционные нарушения с постепенным развитием ДН и хронического легочного сердца [35, 36].
В острой стадии и при обострениях АБЛА применяют лечение СГКС в суточной дозе 1 мг/кг с последующим ее уменьшением до полной отмены после устранения симптомов и рассасывания инфильтратов. Длительную интермиттирующую терапию малыми дозами ГКС (<0,5 мг/кг) применяют у больных с прогрессирующим течением заболевания. Противогрибковая терапия итраконазолом продолжительностью до 4 мес в сочетании с ГКС позволяет уменьшить выраженность симптомов АБЛА, эозинофилии крови и мокроты, частоту обострений и снизить поддерживающую дозу ГКС [37, 38].
path: pictures/11-33-.png
Рис. 11-33. Фрагмент КТ ОГК пациента с АБЛА. Участки уплотнения в легких, проксимальные бронхоэктазы (собственные наблюдения)
type: dkli00298
БРОНХОЦЕНТРИЧЕСКИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ
БГ - продуктивный воспалительный процесс, вызываемый плесневыми грибами. БГ в большинстве случаев ассоциируется с БА и АБЛА, поэтому скорее может расцениваться как своеобразный тип тканевой реакции, чем самостоятельная нозологическая форма. БГ характеризуется образованием в стенках бронхиол гранулем из гистиоцитов и ЭГ. Формирующиеся гранулемы разрушают слизистую оболочку и стенку бронхиол и распространяются на окружающую легочную ткань. В центре гранулем часто обнаруживают нити гриба. Гранулемы окружены плотными инфильтратами преимущественно из ЭГ, в прилежащей легочной ткани могут обнаруживаться васкулиты [39].
БГ проявляется лихорадкой, кашлем и одышкой. Содержание в крови обычно превышает 1x10<sup>9</sup>/л, но может оставаться в пределах нормы, особенно у пациентов без сопутствующей БА. На рентгенограммах в легких выявляются участки воспалительной инфильтрации, сетчато-узелковые образования, которые обычно имеют одностороннюю верхнедолевую локализацию [40]. Диагноз БГ требует гистологического подтверждения.
БГ хорошо поддается терапии ГКС, имеет благоприятный прогноз, но может рецидивировать.
type: dkli00299
ТРОПИЧЕСКАЯ ЭОЗИНОФИЛИЯ
ТЭ была впервые описана R.Weingarten как заболевание, характеризующееся тяжелым спастическим бронхитом, лейкоцитозом и высокой эозинофилией в крови [41]. ТЭ - эндемическое заболевание, распространенное в тропических и субтропических регионах побережья Азии, островов Тихого океана, Африки, Южной и Центральной Америки, которое вызывается сенсибилизацией к гельминтам микрофиляриям Wuchereria bancrofti и Brugia malayi [42]. Люди заражаются при укусах москитов в результате отложения личинок паразитов в коже. В течение 6 - 12 мес личинки трансформируются во взрослых паразитов, которые попадают в кровоток и лимфатические пути. Хронический лимфангит может приводить к лимфостазу и слоновости конечностей. В случаях ТЭ поражение лимфатических сосудов, как правило, отсутствует, микрофилярии не обнаруживаются в крови, они фиксируются в сосудах легких и вызывают специфическую сенсибилизацию. На ранней стадии ТЭ (в течение первых 2 нед) в крови появляется высокая эозинофилия, в легочной ткани определяется гистиоцитарная инфильтрация. Позже, через 1 - 3 мес, формируется эозинофильная пневмония с участками абсцедирования и формированием гранулем из эпителиоидных, гигантских клеток инородных тел и ЭГ, расположенных по периферии. В результате длительного течения заболевания формируется диффузный пневмофиброз.
Основные симптомы ТЭ - упорный малопродуктивный кашель в ночные и предутренние часы, свистящее дыхание, экспираторная одышка - аналогичны проявлениям БА. ТЭ свойственны также лихорадка, похудание и потеря аппетита.
Обследование пациентов позволяет выявить эозинофилию в крови от 2x10<sup>9</sup>/л до 60x10<sup>9</sup>/л. В крови значительно повышен общий IgE, определяются IgGантитела к филяриям. ЭГ и кристаллы Шарко - Лейдена обнаруживаются в мокроте. Дегранулированные ЭГ составляют более половины клеток в осадке БАЛ. На рентгенограммах и КТ выявляется диссеминация преимущественно в нижних отделах легких, у большинства пациентов имеются сетчато-узелковые изменения легочного рисунка, бронхоэктазы, эмфизема, медиастинальная лимфаденопатия. Исследование ФВД выявляет смешанные обструктивнорестриктивные изменения вентиляции, обратимое нарушение проходимости дыхательных путей [43, 44].
Диагноз ТЭ устанавливают на основании выявления характерных симптомов у жителей или выходцев из эндемичных для филяриоза регионов, высокой эозинофилии в крови, мокроте и БАЛ, значительного повышения уровня IgЕ, присутствия IgGантител к филяриям в крови и эффекта от специфической антигельминтной терапии [45]. Лечение диэтилкарбамазином приводит к заметному уменьшению выраженности симптомов, эозинофилии в крови и БАЛ в течение 2 нед. Дополнительное назначение ГКС усиливает эффект лечения и ускоряет устранение симптомов [46, 47] .
type: dkli00300
ЛЭ, ВЫЗВАННЫЕ ПРИЕМОМ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРОДУКТОВ И ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК
В конце прошлого века были зарегистрированы два массовых эпизода своеобразных форм ЛЭ, вызванных приемом аллергенных продуктов и пищевых добавок.
Массовая вспышка синдрома токсического масла (СТМ) произошла в 1981 г. в Испании. Причиной ее явилось употребление в пищу рапсового масла, предназначенного для промышленных целей, но маркированного как оливковое. Пострадали около 20 000 человек. СТМ характеризовался полиорганностью поражений с развитием васкулита и эозинофилии. В течение первых 4 мес болезни изменения в легких были представлены васкулитом, отеком и эозинофильно-мононуклеарной инфильтрацией интерстиция. Заболевание проявлялось лихорадкой, кашлем, одышкой, кожной сыпью, миалгией. Эозинофилия крови могла достигать 20x10<sup>9</sup>/л. На рентгенограммах и КТ в легких обнаруживалась диффузная интерстициальная и паренхиматозная инфильтрация. Смертность в острой фазе СТМ составила более 1,5%, основной причиной смерти была дыхательная недостаточность. Хроническое течение СТМ характеризовалось формированием диффузного интерстициального пневмосклероза, легочной гипертензии, сухого синдрома, полинейропатии, сгибательных контрактур, склеродермоподобными изменениями кожи, мышечной слабостью, отеками конечностей. Для лечения СТМ с успехом использовали ГКС [48].
Синдром эозинофилиимиалгии (СЭМ) был впервые описан в 1989 г. в США. Во всех случаях развитию заболевания предшествовал длительный прием аминокислоты Lтриптофана в качестве седативного средства. Заболевание вызывали аллергенные примеси, обнаруженные в препарате, поставлявшемся одним и тем же производителем. СЭМ - полиорганное заболевание: описаны эозинофильный фасциит, пневмония, миокардит, восходящая полинейропатия. Респираторные нарушения наблюдались у 67% больных, изменения в легких на рентгенограммах и КТ были обнаружены в 13% случаев. СЭМ проявлялся непродуктивным кашлем, одышкой, болью в груди, генерализованной миалгией, мышечной слабостью, парестезиями, артралгиями, кожной сыпью, отеками, повышенной утомляемостью. Уровень эозинофилии в крови мог достигать 5x10<sup>9</sup>/л. Рентгенография и КТ выявляли диффузные интерстициальные изменения и инфильтраты в легких, иногда плевральный выпот. Функциональное обследование обнаруживало рестриктивные нарушения, значительное снижение диффузионной способности легких, гипоксемию. В биоптатах легких определялись явления васкулита с вовлечением как артерий, так и вен мелкого и среднего калибра, инфильтрацией стенок сосудов и интерстиция лимфоцитами, ЭГ и макрофагами. Прекращение приема Lтриптофана и назначение ГКС приводило к быстрому устранению симптомов СЭМ, нормализации уровня ЭГ в крови. Прогноз СЭМ, как правило, благоприятный, особенно при своевременном лечении ГКС, но известны случаи смертельного исхода [49].
