42. Yamada G., Aketa K., Takahashi H., Satoh M., Abe S. Endobronchial lesions of sarcoidosis // Intern. Med. - 2005. - Vol. 44. - 8. - P. 909 - 910
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli20303304
: 11.4. ЛАНГЕРГАНС-КЛЕТОЧНЫЙ ГИСТИОЦИТОЗ ЛЕГКИХ
meta:
author:
fio[ru]: Е.Н. Попова
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VI
Лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких (ЛКГЛ) (син. гистиоцитоз Х, эозинофильная гранулема легких, дифференцированный гистиоцитоз) относится к редким формам заболеваний, характеризующихся пролиферацией в органах и тканях клеток Лангерганса [1, 2].
Активация макрофагальных фагоцитов, к которым кроме клеток Лангерганса относят также дендритические фолликулярные, интердигитирующие дендритические, фибробластические ретикулярные, синусоидальные, макрофаги, вызывает различные типы пролиферативных реакций [3, 4].
В зависимости от преимущественной локализации изменений выделяют несколько вариантов гранулематоза из клеток Лангерганса, различающихся по клинической картине (табл. 11-19).
Таблица 11-19. Клинические варианты гранулематоза из клеток Лангерганса
Вариант
эаболевания
Возраст начала болезни
Поражаемые
органы
Прогноз
Вариант Летерера–Сиве
Дети < 2 лет,
взрослые
Кожа, кости, костный мозг, легкие, печень, селезенка, лимфатические узлы, тимус, гипофиз
Часто неблагоприятный
Мультифокальная эозинофильная гранулема
Вариант Хенда–Шюллера–Крисчена
Дети и взрослые
Кости, кожа, легкие, оболочки головного мозга, гипофиз, лимфатические узлы
Различен, часто неблагоприятный
Локальная эозинофильная гранулема или ЛКГЛ
Взрослые
до 40 лет
Легкие, кости,
реже - кожа
Чаще благоприятный
Преимущественный возраст дебюта ЛКГЛ составляет 20 - 40 лет [5]. Заболевание встречается в основном у курящих мужчин; вместе с тем, имеются сообщения о развитии ЛКГЛ у женщин и некурящих.
type: dkli00283
ИСТОРИЯ
Представления о гистиоцитозе Х как самостоятельной нозологической форме стали формироваться в 1921 г., когда A. Hand обобщил наблюдения A. Schuller и H.A. Christian и собственное, в которых были описаны больные с гепатоспленомегалией, лимфаденопатией и очаговыми поражениями костей; у многих из них также были отмечены полиурия и экзофтальм.
Локализованный вариант гистиоцитоза, характеризующийся образованием гранулем из клеток Лангерганса в костях, был впервые описан в 1913 г. Н.И. Таратыновым. Некоторые особенности этого варианта гранулематоза из клеток Лангерганса - возможность длительного, практически бессимптомного течения (единственным признаком могут быть оссалгии; лизис костной ткани может приводить к переломам, часто рецидивирующим) и большое число эозинофилов, обнаруживающихся в гистиоцитарных инфильтратах. Очаги массовой гибели эозинофилов стали обозначать термином «эозинофильные абсцессы» [6].
В 1924 г. E. Letterer наблюдал при гистиоцитозе сочетание лихорадки, двустороннего среднего отита, гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии у маленького ребенка. В 1933 г. A. Siwe описал 16месячную девочку, заболевание у которой проявлялось лихорадкой, гепатоспленомегалией, нейтрофилией периферической крови и деструктивным поражением малой берцовой кости. Дети, страдавшие гистиоцитозом, погибали в течение нескольких месяцев.
В 1953 г. L. Lichtenstein объединил варианты Hand - Schuller - Christian, Lertterer - Siwe и локальную эозинофильную гранулему костей в одно заболевание, предложив термин «гистиоцитоз Х». Позже к гистиоцитозу Х стали относить встречающийся крайне редко спонтанно регрессирующий ретикулогистиоцитоз - вариант Hashimoto - Pritzker [7]. Объединить эти столь разнящиеся по клинике заболевания позволило наличие в морфологическом субстрате гранулем из клеток Лангерганса.
ЛКГЛ выделяют в отдельную нозологическую форму.
type: dkli00288
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
ЛКГЛ встречается чаще у лиц молодого и среднего возраста. Женщины заболевают в более старшем возрасте. Европейцы страдают ЛКГЛ чаще, чем афроамериканцы и жители стран Азии. Как правило, диагноз подтверждается не ранее чем через год от начала первых симптомов.
Распространенность ЛКГЛ у мужчин составляет 0,27 на 100 000 населения; у женщин это заболевание встречается почти в 4 раза реже. В регистре интерстициальных болезней легких Бельгии доля гистиоцитоза Х, наряду с неклассифицируемыми вариантами, составила 9% [8].
Роль наследственных факторов, предрасполагающих к развитию гранулематоза из клеток Лангерганса, повидимому, не является определяющей. В регистре International Histiocyte Society, включавшем к 2001 г. 274 больных из 13 стран, зарегистрирован только один семейный случай гистиоцитоза Х [3]. Описано развитие гранулематоза из клеток Лангерганса у 11летней девочки и, спустя 8 лет, у ее 41летней матери, злостной курильщицы. Локализации генетических дефектов, лежащих в основе развития гистиоцитоза Х, не установлены [9].
Взаимосвязь ЛКГЛ с опухолями до сих пор не нашла исчерпывающего объяснения. Злокачественные опухоли были выявлены у 13,7% из 102 больных, наблюдавшихся в клинике Mayo по поводу гистиоцитоза Х. Из 16 диагностированных неоплазм 13 предшествовали заболеванию или были обнаружены одновременно с ним, 3 сформировались позже. В наблюдении ЛКГЛ у 42летнего ВИЧинфицированного курильщика бронхиолоальвеолярный рак стал причиной смерти через несколько лет от начала болезни [10]. В регистре International Histiocyte Society злокачественные опухоли были обнаружены у 17 (6,2%) из 274 больных гранулематозом из клеток Лангерганса [3]. Описаны случаи выявления ЛКГЛ у пациентов с метастазирующей меланомой, карциномой яичника [11, 12]. Известно сочетание гранулематоза из клеток Лангерганса и аденокарциномы легкого. Бронхогенная карцинома встречается у 5% больных, также возможны лимфомы, карциноид, медиастинальные опухоли. Таким образом, гистиоцитоз Х, являясь предопухолевым заболеванием у части пациентов, вероятно, может быть и паранеопластическим [13].
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза ЛКГЛ, как и других гистиоцитозов, лежат разнообразные изменения клеток иммунной системы. Клетки Лангерганса участвуют в процессах воспаления и фиброза посредством экспрессии различных факторов, в том числе металлопротеиназ и медиаторов воспаления. Дендритные клетки привлекают в гранулемы большое число эозинофилов за счет продукции хемоаттрактантов - ИЛ4, ИЛ5, гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора [14].
Известно, что при хронических формах гистиоцитоза Х в гистиоцитарных гранулемах, помимо клеток Лангерганса, может встречаться большое количество других разновидностей макрофагов. Приобретение клетками Лангерганса некоторых черт макрофага (фенотипическое «отдаление» от дендритной клетки) может, повидимому, рассматриваться как маркер хронического течения гистиоцитоза Х [15].
РОЛЬ КУРЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЛКГЛ
Подавляющее большинство больных гистиоцитозом Х - злостные курильщики (табл. 11-20) , что позволяет обсуждать роль курения как предрасполагающего фактора вовлечения легких. Среди пациентов, страдающих изолированным ЛКГЛ, курящие составляют 96,5% [16]. В развитии ЛКГЛ, повидимому, большее значение имеет не стаж курения, а количество сигарет, выкуриваемых за сутки [17, 18].
Таблица 11-20. Частота курения среди больных ЛКГЛ
