Пентоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы; его действие приводит к увеличению циклического АМФ. Основными показаниями к его применению являются улучшение микроциркуляции и борьба с образованием микроэмболов. Эти эффекты при назначении пентоксифиллина достигаются за счет увеличения способности эритроцитов деформироваться, что и приводит к снижению вязкости крови. На экспериментальных моделях было продемонстрировано, что ингибиторы фосфодиэстеразы способны предотвратить острое повреждение легких. Однако клиническая картина НОЛ настолько сложная, что дать оценку эффективности этой группы препаратов нелегко.
В последние годы большое внимание уделено исследованию патологических процессов, которые протекают при участии оксида азота. Его биологическая роль многообразна, но подчеркивается участие оксида азота в формировании дисфункции эндотелиальных клеток. Другое свойство оксида азота - способность регулировать вентиляцию и перфузию, что имеет большое значение в лечение больных с ОРДС. Таким образом, оксид азота в качестве лекарственного средства может быть применен при лечении больных с НОЛ. Успех использования оксида азота зависит от индивидуально подобранной дозы. Критерием ее эффективности является увеличение сатурации на 2 - 3%. Средняя доза составляет от 15 до 20 ppm. Доза может повышаться, контролем служит увеличение содержания диоксида азота в выдыхаемом воздухе или же увеличение концентрации метгемоглобина. В литературе ведется дискуссия по вопросу о целесообразности назначения оксида азота у больных с НОЛ. Причиной разных точек зрения: назначать или не назначать оксид азота - служит отсутствие договоренностей, как титровать индивидуальную дозу оксида азота. Опыт автора свидетельствует о его высокой эффективности в данной группе больных. Показанием к назначению оксида азота является также сепсис. Можно ожидать, что в ближайшее время появятся более строгие доказательства пользы лечения больных оксидом азота и обоснование эффективных схем лечения.
Определенные перспективы в лечении больных сепсисом, осложненным развитием ОРДС, связывают с применением простагландинов. Простагландин Е1 был исследован у больных с НОЛ. Простагландин обладает выраженными свойствами вазодилататора и показал свою высокую эффективность в лечении больных с первичной легочной гипертензией. Однако получить обнадеживающие клинические данные в группе больных с ОРДС не удалось. В основном простагландин Е1 рассматривают как профилактическое средство при возможном развитии острого повреждения легких.
Другая перспектива открывается с использованием антител, ингибирующих активность фактора некроза опухолейальфа, которое увеличивало выживаемость этой тяжелой категории больных.
Наконец, при сепсисе проведены широкие исследования с протеином С. Смертность у больных с сепсисом снизилась более чем на 6%, что свидетельствует о большом прогрессе. Противовоспалительные свойства протеина С связывают с протокоагулянтной активностью. Исследования эффективности и безопасности протеина С при остром повреждении легких только начались, так что еще предстоит определить место и роль данного вида лечения у больных с НОЛ.
Для купирования НОЛ, ассоциированного с хронической интоксикацией салицилатами, достаточно эффективным средством является бикарбонат натрия.
Таким образом, лечебная программа больных с НОЛ ставит перед собой задачу обеспечить вентиляционную функцию легких на физиологическом уровне и вывести больных из критического гипоксемического состояния. Это достигается за счет адекватной оксигенотерапии, однако большинство больных нуждаются как минимум в проведении неинвазивной вентиляции легких, а значительная часть из них - в проведении длительной протективной ИВЛ. Важным разделом лечебной программы больных с НОЛ является поддержание гемодинамики большого и малого круга кровообращения в пределах физиологической нормы. Исходя из конкретной ситуации, сложившейся у больного, возникает целый ряд терапевтических решений: от переливания крови до введения вазопрессоров. Состояние сократительной функции миокарда, оценка систолической и диастолической дисфункции, ишемии миокарда имеют порой определяющее значение для исхода НОЛ. Выше уже подчеркивалось, что наиболее частой причиной развития ОРДС является сепсис, поэтому диагностический поиск причин сепсиса и его входных ворот, а также реализация современных программ по борьбе с сепсисом играют определяющую роль в спасении жизни больных.
type: dkli00253
СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ (СОПЛ)
СОПЛ был впервые описан Ashbaugh et al. в 1967 г. у 12 больных с клинической картиной острого респираторного дистресса, который проявился одышкой и диффузным цианозом. Рентгенография легких у этих больных выявила диффузные инфильтраты. Ингаляции кислорода не приносили облегчения, ИВЛ была невозможна вследствие сниженного комплайнса легких.
На протяжении последующих 40 лет активно изучалась эпидемиология, исследовались механизмы развития синдрома, оценивались различные методы лечения. Первое время применялся термин «респираторный дистресссиндром взрослых», что подразумевало его отличие от респираторного дистресссиндрома новорожденных. В последующем применялся термин «ОРДС» [4].
В 1994 г. состоялась согласительная евроамериканская конференция, которая предложила следующее определение СОПЛ: синдром острого и персистирующего воспалительного процесса в легких, для которого характерно повышение проницаемости сосудов малого круга кровообращения. Основными диагностическими критериями СОПЛ являются: появление двухсторонних инфильтратов в легких при рентгенологическом исследовании; соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>) от 201 до 300 мм рт.ст., несмотря на уровень давления в конце выдоха 5 - 8 см в.ст.; отсутствие клинических и инструментальных данных, которые свидетельствовали бы о повышении давления в левом предсердии, т.е. давление заклинивания не должно превышать 18 мм рт.ст. Основанием для изменения термина ОРДС на СОПЛ явилось внедрение системы количественного определения степени повреждения легких, которая включает четыре параметра:
---уровень положительного давления на выдохе (PEEP);
---отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода;
---легочный комплайнс;
---степень выраженности легочных инфильтратов, выявляемых при рентгенографии [5].
ЭТИОЛОГИЯ
Лидирующая роль среди разнообразных заболеваний, приводящих к развитию СОПЛ, принадлежит сепсису, множественным травмам, пневмонии, трансплантации различных органов и тканей, включая трансплантацию легких.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология СОПЛ мало изучена. Результаты многоцентровых исследований, проведенных в США, свидетельствуют, что на 100 000 населения регистрируется около 86 случаев СОПЛ в год, что в абсолютном выражении составляет 190 000 человек, из которых умирает 74 500 человек (38 - 41%). Иначе говоря, СОПЛ по своей распространенности сопоставим с раком легкого. Летальность от СОПЛ до недавнего времени была еще выше и достигала 70 - 80%. Таким образом, можно констатировать достаточно высокий уровень распространения СОПЛ в современной клинической практике - и прогнозировать его дальнейший рост, особенно в случаях эпидемических вспышек респираторных вирусных заболеваний или массовых ингаляционных отравлений. Невзирая на прогресс, достигнутый в лечебных программах СОПЛ, уровень летальности остается достаточно высоким.
ПАТОГЕНЕЗ
Экспериментальными исследованиями, проведенными за последние 30 лет, было установлено, что в основе развития НОЛ при СОПЛ лежит повышение сосудистой проницаемости капилляров малого круга кровообращения в результате воспалительного процесса.
Основными этапами развития НОЛ при СОПЛ являются: повышение сосудистой проницаемости эндотелиальных клеток сосудов малого круга кровообращения; депонирование воды, электролитов и белка в интерстициальной ткани легких; дисфункция альвеолоцитов первого и второго типов; поступление избыточного количества жидкости в плевральную полость, а на далеко зашедших стадиях отека - и в просвет дыхательных путей. При декомпенсации механизмов защиты жидкость начинает скапливаться на поверхности альвеол, что и приводит к клинически значимым нарушениям транспорта кислорода [6].
