Тропонин
Тропонин - чувствительный биомаркер повреждения миокарда. Повышение давления в правом желудочке при острой ТЭЛА приводит к его перегрузке. В результате развиваются микроинфаркты миокарда правого желудочка с разрушением миофибрилл и высвобождением тропонина. Повышение уровня тропонина наблюдают у 10 - 50% больных с острым эпизодом ТЭЛА; оно коррелирует со степенью дисфункции правого желудочка. Положительный тропониновый тест можно наблюдать через 6 - 12 ч после развития ТЭЛА, однако уровень тропонина обычно ниже, чем при инфаркте миокарда. Отрицательный результат тропонинового теста у больного с ТЭЛА свидетельствует о благоприятном развитии заболевания [18]. Не имея самостоятельного значения в диагностике ТЭЛА, тропониновый тест может, тем не менее, служить критерием оценки тяжести состояния больного и прогнозирования возможного исхода.
Натрийуретический пептид
Мозговой натрийуретический пептид выделяется из миоцитов правого желудочка при их механическом растяжении вследствие его дисфункции и дилатации во время острого эпизода ТЭЛА. Раннее повышение мозгового натрийуретического пептида (в течение 6 ч после появления симптомов ТЭЛА) может свидетельствовать о предшествующем заболевании сердца с нарушением функции правого или левого желудочка. Однако его нарастание в течение последующих 6 - 12 ч используется для оценки возможного прогноза заболевания.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография
Электрокардиографические симптомы острой ТЭЛА неспецифичны. Примерно у 40% пациентов с ТЭЛА наблюдают синусовую тахикардию и феномен S<sub>I</sub> Q<sub>III</sub>. Инверсия зубца Т и зубец Q в передних грудных отведениях могут свидетельствовать об увеличении правого желудочка. Встречают также блокаду правой ножки пучка Гиса и фибрилляцию предсердий. Чувствительность ЭКГ в диагностике ТЭЛА низка, однако она позволяет исключить другие заболевания со схожей симптоматикой и определить дальнейший план обследования.
Рентгенография грудной клетки
Нормальную рентгенограмму наблюдают только у трети больных ТЭЛА. Наиболее частые рентгенологические изменения включают периферические инфильтраты (вследствие инфарктов легкого), дистелектазы, области обеднения легочного рисунка, расширение и обрыв тени легочной артерии (рис. 10-1). Можно также наблюдать высокое стояние диафрагмы и жидкость в плевральной полости. Хотя обычная рентгенография может дать лишь косвенные признаки ТЭЛА, это исследование необходимо для исключения других заболеваний со сходной клинической симптоматикой.
path: pictures/10-1-.png
Рис. 10-1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного с острой тромбоэмболией легочной артерии.
type: dkli00223
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА
Ни один из клинических симптомов недостаточно специфичен для достоверной диагностики ТЭЛА. Рутинные методы диагностики, такие, как рентгенография, ЭКГ, лабораторные тесты, позволяют только заподозрить этот диагноз. Однако для выбора эффективного способа лечения необходима верификация диагноза с помощью высокотехнологичных специализированных методов исследования, таких, как транспищеводная эхокардиография, ангиопульмонография, компьютерная ангиография или вентиляционноперфузионная сцинтиграфия. Поэтому важное значение в ведении больных с ТЭЛА имеет оценка клинической вероятности этого диагноза, для чего предложены специальные шкалы, наиболее распространенной из которых является шкала M. Rodger и P.S. Wells (табл. 10-3) [51].
Таблица 10-3. Шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [51]
Параметры
Баллы
Наличие симптомов ТГВ
3,0
Низкая вероятность другого диагноза
3,0
ЧСС более 100 в минуту
1,5
Иммобилизация/операция за последние 4 нед
1,5
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
1,5
Кровохарканье
1,0
Злокачественное новообразование
1,0
Клиническую вероятность ТЭЛА считают высокой при сумме баллов более 6, умеренной - от 2 до 6 и низкой - <2 баллов.
Женевская шкала оценки клинической вероятности ТЭЛА, помимо собственно клинических показателей, включает результаты рутинных диагностических мероприятий (табл. 10-4) [52].
Таблица 10-4. Женевская шкала оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [52]
Параметры
Баллы
Возраст:
60–79 лет
1
>79 лет
2
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе
2
Недавнее хирургическое вмешательство
3
ЧСС более 100 в минуту
1
РаСО 2:
<36 мм рт.ст.
2
36–39 мм рт.ст.
1
РаО 2:
<50 мм рт.ст.
4
50–60 мм рт.ст.
3
61–72 мм рт.ст.
2
73–83 мм рт.ст.
1
Находки на рентгенограммах:
дисковидные ателектазы
1
высокое стояние купола диафрагмы
1
Клиническая вероятность ТЭЛА считается высокой при сумме баллов от 9 до 16, средней - от 5 до 8 и низкой - от 0 до 4.
type: dkli00224
МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ТЭЛА
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Эхокардиография (ЭхоКГ) - наиболее важный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Даже трансторакальная ЭхоКГ может выявить признаки легочной гипертензии, дилатации и перегрузки правого желудочка. При отсутствии других причин легочной гипертензии эти находки делают диагноз ТЭЛА весьма вероятным. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет визуализировать тромбы, находящиеся в стволе и главных ветвях легочной артерии, после чего диагностический поиск может быть завершен (рис. 10-2). Чувствительность и специфичность этого метода при массивной ТЭЛА достигают 90%. ЭхоКГ позволяет выявить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую картину: инфаркт миокарда, эндокардит, перикардит, расслоение аневризмы аорты. Безусловными преимуществами ЭхоКГ служат ее неинвазивность и быстрота выполнения, что может играть решающую роль у больных с массивной ТЭЛА.
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
Перфузионная сцинтиграфия легких долгое время была основным методом диагностики ТЭЛА. Отсутствие дефектов перфузии при сцинтиграфии с высокой степенью вероятности (до 98%) исключает диагноз ТЭЛА. Однако в последнее время многие исследователи указывают, что у большого числа больных с доказанной ТЭЛА не имелось убедительных сцинтиграфических данных в пользу этого диагноза; с другой стороны, у многих больных, не имеющих ТЭЛА, наблюдались отклонения от нормы на перфузионных сцинтиграммах, особенно при предшествующей сердечнолегочной патологии. Характерными для острой ТЭЛА являются треугольная форма перфузионного дефекта и соответствие его анатомическим структурам - сегментам или долям легкого; нередко встречают множественные или двухсторонние дефекты (рис. 10-3). Следует подчеркнуть, что высокой диагностической ценностью обладает наличие дефектов перфузии при отсутствии нарушений вентиляции, поэтому желательно выполнять вентиляционноперфузионную сцинтиграфию. К сожалению, этот метод недоступен в большинстве медицинских центров нашей страны. При невозможности выполнения вентиляционной сцинтиграфии необходимо сопоставление результатов перфузионной сцинтиграфии с данными рентгенограмм, а лучше КТ легких.
