ФАКТОРЫ РИСКА
Взаимосвязь между ТГВ и ТЭЛА впервые была установлена Р. Вирховым в 1845 г. Он же описал классическую триаду условий для образования тромбов: нарушение свертывающей системы крови, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки. Принято считать, что первые два условия играют ведущую роль при ТГВ, тогда как повреждение сосудистой стенки, как правило, вторично.
Основные факторы риска ТГВ и ТЭЛА.
---Состояния:
--- пожилой возраст;
--- тромбоэмболии и тромбоз глубоких вен в анамнезе;
--- тромбофилия;
--- беременность;
--- -ожирение;
--- курение.
---Заболевания:
--- массивная травма или травма нижних конечностей;
--- онкологическое заболевание;
--- любое острое заболевание;
--- сердечная или дыхательная недостаточность;
--- воспалительные заболевания кишечника;
--- нефротический синдром;
--- миелопролиферативные заболевания;
--- пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
---Вмешательства:
--- хирургическое вмешательство;
--- иммобилизация;
--- противоопухолевая терапия (гормональная, химио или лучевая терапия);
--- катетеризация центральных вен;
--- прием пероральных контрацептивов или гормональная заместительная терапия.
Хотя генетическая предрасположенность объясняет не более одной пятой всех случаев ТГВ и ТЭЛА, определение других факторов риска может иметь решающее значение. Высокую частоту тромбозов наблюдают среди женщин старше 60 лет с высоким индексом массы тела. Курение и артериальная гипертензия также служат факторами риска ВТЭ. Однако не обнаружено связи между ТГВ и ТЭЛА и повышением уровня холестерина или диабетом [21].
Риск ТЭЛА у женщин, использующих пероральные контрацептивы второго поколения, в три раза выше, чем у женщин, не употребляющих эти препараты. При использовании контрацептивов третьего поколения риск, возможно, еще в два раза выше, чем при использовании препаратов второго поколения. Если же пероральные контрацептивы принимает женщина, имеющая наследственную тромбофилию, риск ТЭЛА увеличивается в 35 - 100 раз [47].
В два раза увеличивает риск возникновения ТЭЛА гормонозамещающая терапия, причем важно помнить, что этот риск наиболее велик в первые месяцы лечения, затем он заметно уменьшается.
Больные онкологическими заболеваниями, безусловно, входят в группу риска ВТЭ; более того, ТЭЛА для них служит одной из основных причин смерти. Считают, что клетки опухоли могут генерировать тромбин или различные прокоагулянты. Иногда именно рецидивирующие тромбозы, флебиты либо ТЭЛА служат поводом для специального обследования больных, в ходе которого и выявляют онкологическое заболевание.
Часто ТГВ и ТЭЛА возникают после хирургических вмешательств, причем наибольшую частоту этого состояния отмечают в течение месяца после операции. Частота ТГВ после различных оперативных вмешательств представлена в табл. 10-1.
Таблица 10-1. Частота тромбоза глубоких вен в различных хирургических стационарах [8]
Профиль
Частота ТГВ
Общая хирургия
15–40%
Гинекология
15–40%
Урология
15–40%
Нейрохирургия
15–40%
Ортопедия
40–60%
Травма
40–80%
Повреждение спинного мозга
60–80%
ТРОМБОФИЛИЯ
Тромбофилиями называют состояния свертывающей системы крови, приводящие к гипокоагуляции. При ТЭЛА наиболее часто встречают тромбофилии у больных с [31]:
---мутацией фактора V ( Leiden);
---гипергомоцистеинемией;
---дефицитом антитромбина III;
---гиперфибриногенемией;
---антифосфолипидным синдромом;
---дефицитом протеинов С и S;
---мутацией гена протромбина 20210G/А;
---увеличением активности ингибитора активатора плазминогена.
Мутация Leiden наследуется по аутосомнодоминантному типу и вызывает резистентность к активированному протеину С - самому мощному эндогенному антикоагулянту. Гетерозиготное состояние увеличивает риск возникновения ТЭЛА в течение жизни в 5 - 10 раз в сравнении с популяцией, а гомозиготное - в 80 раз [2]. Генетически детермированнный дефицит протеина С сам по себе может быть причиной возникновения ТГВ и ТЭЛА. Однако следует помнить, что к аналогичному результату может привести использование пероральных контрацептивов, которые увеличивают частоту резистентности к протеину С даже у женщин без мутации Leiden. Если женщина с гетерозиготным состоянием этой мутации пользуется пероральными контрацептивами, риск венозного тромбоза у нее увеличивается в 35 раз. При беременности также отмечают физиологическое увеличение резистентности к протеину С.
Гипергомоцистеинемия может быть генетически обусловленной, а может вызываться некоторыми заболеваниями (почечная недостаточность, гипотиреоз и др.), недостатком фолиевой кислоты или витаминов В<sub>6</sub><sub> </sub>и В<sub>12</sub> в организме. Она увеличивает риск ТГВ в 2 - 3 раза, а в сочетании с мутацией Leiden - в 10 раз.
Дефект антитромбина III - первая из известных тромбофилий. Антитромбин III относят к естественным антикоагулянтам, он ингибирует фактор Ха и тромбин, а также обеспечивает антикоагулянтное действие гепарина. Частота развития тромбозов у гетерозиготносителей дефектного гена антитромбина III увеличивается в 10 - 40 раз [2]. Мутация гена протромбина 20210G→А приводит к повышенной продукции протромбина, что увеличивает риск ТЭЛА в 3 - 4 раза в сравнении с популяцией.
Первичный антифосфолипидный синдром и наличие антифосфолипидных антител у больных системной красной волчанкой также увеличивает риск возникновения венозного тромбоза. Клиническое значение других тромбофилий пока изучено недостаточно, однако их роль в возникновении ТЭЛА не вызывает сомнений.
Лабораторное выявление тромбофилий достаточно дорого и не всегда доступно, поэтому его редко используют в качестве скринингового метода. Однако его следует проводить в обязательном порядке при наличии клиникоанамнестических данных, указывающих на возможность тромбофилии [1].
К ним относят:
---отягощенную наследственность - наличие тромбозов у ближайших родственников, сердечнососудистые заболевания (инсульты, инфаркты) в молодом возрасте;
---повторные тромбозы без видимых причин (идиопатические тромбозы), особенно в молодом возрасте;
---тромбозы, возникающие во время ситуаций, обычно легко переносимых здоровыми людьми: длительные поездки, прием противозачаточных средств, беременность и т.д.;
---тромбозы, возникающие в молодом возрасте (у лиц моложе 50 лет);
---сочетание артериальных и венозных тромбозов;
---повторные выкидыши;
---тромбозы необычных локализаций (вен мозга, мезентериальных вен);
---тромбозы поверхностных вен;
---некрозы кожи, вызванные приемом кумаринов.
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
Основным источником тромбов для ТЭЛА служит система нижней полой вены (до 85%). Значительно реже тромбы образуются в системе верхней полой вены (1,3 - 1,7%) или в правых отделах сердца (10 - 12%). Чаще всего местом образования тромба служат вены голеней. Оттуда тромб распространяется проксимально. Наибольшую опасность представляют так называемые флотирующие тромбы, имеющие единственную точку фиксации в дистальном отделе. Первичное образование тромбов в крупных сосудах - бедренных и подзвдошных венах, нижней полой вене - происходит обычно после травм или хирургических операций.
