у 2 (5,8%) больных. Стабильная рентгенологическая картина выявленных изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза. Метастатический характер изменений диагностирован у 22 (65%), неопухолевую патологию - у 12 (35%) больных [22].

Таким образом, видеоторакоскопия является информативным методом завершающей диагностики патологии легкого, плевры и средостения, выявленной при динамическом наблюдении онкологических больных.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

История хирургического лечения метастазов в легких насчитывает более ста лет. В 1882 г. Weinlechner удалил метастаз из легкого во время операции по поводу саркомы грудной стенки. Годом позже Kronlein (1883) сообщил о больном, которому он выполнил резекцию грудной стенки по поводу рецидива саркомы и удалил метастаз из легкого. Больной прожил после операции 7 лет. Первую операцию по поводу метахронно выявленного метастаза в легком выполнил Devis в 1927 г. [6, 8, 19].

Впервые пристальное внимание медицинской общественности к проблеме оперативного лечения легочных метастазов привлекло сообщение J. Barney и

J. Churchill (1939) о благоприятном исходе удаления метастаза гипернефроидного рака почки из легкого, спустя год после нефрэктомии. Авторы выполнили лоб-эктомию, после которой больная прожила 23 года и умерла от интеркуррентного заболевания без признаков прогрессирования опухолевого процесса, что было подтверждено на аутопсии.

В нашей стране первую резекцию легкого по поводу метастаза произвел

Б.Э. Линберг в 1948 г. Пионерами хирургии легочных метастазов были А.А. Вишневский (1950), Е.С. Лушников (1959), А.Н. Фокин (1961), А.И. Пирогов,

И.А. Максимов (1963). Первые сообщения о повторных операциях на легких по поводу метастазов принадлежат А.П. Колесову. В 1957 - 1960 гг. он трижды оперировал больную с метастазами саркомы в оба легких. По сводной статистике

Б.К. Поддубного, к 1969 г. в литературе имелись сведения о 700 операциях удаления метастатических опухолей легких [1, 24, 25]. О возрастании интереса к проблеме хирургического лечения метастатических опухолей легких свидетельствует тот факт, что к 1982 г. в мировой литературе имелись сообщения о 2649 операциях по поводу внутрилегочных метастазов, а в 1997 г. были опубликованы результаты исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Северной Америки, насчитывавшего уже 5206 операций по поводу метастазов в легких [23].

Выбор метода лечения больных с метастазами в легкие зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Принципиальным моментом считаем дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных

с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-гормоно-иммунотерапии выделяем 2 группы:

I группа - метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).

II группа - метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к указанному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, саркома мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственному противоопухолевому лечению и только при его неэффективности решают вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления.

Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:

1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;

2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедирование в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения;

3) пробные.

В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза(ов), функциональная операбельность больного [1, 8, 19, 24, 25].

Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение удается провести не более чем у 5 - 10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76 - 97% [24 - 26]. Значительному контингенту больных отказывают в оперативном вмешательстве и проводят лекарственное противоопухолевое лечение, зачастую без учета чувствительности метастазов.

В настоящее время общепринятыми доступами при хирургическом лечении легочных метастазов является торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным хирургическим вмешательствам. Стернотомия, торакотомия, тем более билатеральная - травматичные оперативные доступы. Альтернативой является видеоассистированное удаление метастазов с использованием доступа под мечевидным отростком для двусторонней ревизии плевральных полостей (рис. 9-52).

Методика выполнения операции подробно описана T.C. Mineo и соавт. (2001) [27]. Преимущества доступа: возможность мануальной пальпации всех сегментов легкого; одноэтапное удаление билатеральных метастазов; меньшая травматичность по сравнению со стернотомией и билатеральной торакотомией.

path: pictures/9-52.png

Рис. 9-52. Схема оперативного доступа для видеоассистированного удаления двусторонних метастазов.

Общепринятым является щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей легких, у 60 - 70% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную, прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лоб- и пневмонэктомию. Пневмонэктомию при внутрилегочных метастазах большинство исследователей считают операцией отчаяния, когда меньший объем вмешательства невозможен. Отдаленные результаты пневмонэктомий зависят от совокупности прогностических факторов [28 - 30].

Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10 - 15%. Наиболее часто развивается пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения констатируют у 2 - 5% больных. Летальность после операций по поводу метастатических опухолей легких варьирует от 1,2 до 6%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пневмонэктомии [1, 23, 25, 31].

Результаты хирургического лечения солитарного метастаза следует признать удовлетворительными. После удаления солитарного метастаза 5летняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30 - 52% [1, 10, 22, 23, 25, 32 - 36] (табл. 9-15).

Таблица 9-15. Пятилетняя выживаемость больных после удаления солитарного метастаза

Авторы, год публикации

Число больных

Пятилетняя выживаемость, %

А.В. Луфт (2001)

99

36,9

Д.Я. Накашидзе (1991)

150