Независимо от клинико-анатомической формы рака легкого выполняют томограммы в прямой и боковой проекциях на органы средостения, позволяющие уточнить состояние различных групп средостенных лимфатических узлов (бифуркационных, паратрахеальных, клетчатки переднего средостения).

path: pictures/9-2a.png

path: pictures/9-2b.png

Рис. 9-2. Периферический рак нижней доли левого легкого. Рентгенограммы в прямой (a) и боковой (b) проекциях.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство КТ над рутинным рентгенологическим исследованием в первичной и уточняющей диагностике рака легкого. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности [21 - 23].

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли (рис. 9-3).

path: pictures/9-3a.png

path: pictures/9-3b.png

Рис. 9-3. КТ органов грудной клетки в легочном окне (a) и мягкотканном окне (b). Центральный перибронхиальный рак верхней доли правого легкого (a) с переходом на главный бронх. Центральный перибронхиально-узловой рак верхней доли правого легкого (b) на уровне деления сегментарных бронхов.

Информативность КТ в первичной диагностике центрального рака легкого сопоставима с фибробронхоскопией, превышая последнюю при перибронхиальном росте опухоли [24].

КТсемиотика периферического рака легкого до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования многообразна: образование шаровидной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразными (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре (рис. 9-4), чаще характерный для рака легкого, определяется не во всех наблюдениях (19,4% и 30,5% соответственно).

path: pictures/9-4a.png

path: pictures/9-4b.png

Рис. 9-4. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс).

a - периферический рак нижней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к корню легкого.

b - периферический рак верхней доли правого легкого. Лимфогенная дорожка к плевре.

Реакцию висцеральной плевры над периферическим узлом - «пупковидное втяжение плевры» (рис. 9-5), являющуюся симптомом первичного рака легкого, обнаруживают лишь только в 30% исследований.

path: pictures/9-5.png

Рис. 9-5. КТ органов грудной клетки в легочном окне (левый гемиторакс). Периферический рак верхней доли левого легкого с реакцией висцеральной плевры над образованием в виде пупковидного втяжения.

По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую (18,7%) форму новообразования, преобладают крупнобугристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры (94,5%) за счет участков некроза или распада (рис. 9-6) [25].

path: pictures/9-6.png

Рис. 9-6. КТ органов грудной клетки в легочном окне. Периферический рак верхней доли правого легкого. Распад в опухолевом узле. Состояние после правосторонней мастэктомии.

Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, построение графиков дисперсий его плотности позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым, сужая дифференциально-диагностический ряд болезней [26].

Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная фор-ма периферического рака легкого, особенно бронхиолоальвеолярного (рис. 9-7). При этой гистологической форме рака тень малоинтенсивная, но определяется симптом воздушной бронхограммы.

path: pictures/9-7.png

Рис. 9-7. КТ органов грудной клетки в легочном окне (правый гемиторакс). Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхней доли правого легкого. Симптом воздушной бронхограммы на фоне опухолевого узла.

При «полостной» форме периферического рака на компьютерных томограммах определяют толщину стенок полости, внутренняя поверхность полостей обычно шероховатая, бугристая (рис. 9-8).

path: pictures/9-8.png

Рис. 9-8. КТ в мягкотканном и легочном окне. «Полостная» форма периферического рака нижней доли правого легкого.

Неоспорима важность КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и визуальной оценке состояния медиастинальных лимфатических узлов, их взаимосвязи с соседними органами и структурами средостения. Однако выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов не всегда дает возможность высказаться в пользу их метастатического поражения [27 - 29].

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет преимуществ перед КТ

в диагностике рака легкого. Лишь в ограниченных случаях дополнительные сведения о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или распространение рака верхушки легкого на плечевое сплетение и подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объем оперативного вмешательства.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Вследствие отсутствия возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений в легком позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) имеет ограниченные возможности в визуализации и определении степени распространенности первичной опухоли и не позволяет планировать объем операции (резекции легкого) или поля дистанционной лучевой терапии [30]. Наиболее доказана эффективность ПЭТ

в качественной оценке увеличенных средостенных лимфатических узлов [31], плеврального выпота [32] и выявлении отдаленных метастазов [33]. Сравнительная оценка возможностей КТ, ПЭТ, чреспищеводного ультразвукового исследования, медиастиноскопии в определении метастатической природы увеличенных медиастинальных лимфатических узлов выявила преимущество ПЭТ [28], однако ПЭТ не в состоянии заменить медиастиноскопию [34]. В последние годы имеющиеся недостатки в методологии ПЭТ компенсированы путем совмещения КТ и ПЭТ

с одновременной оценкой локализации, степени распространенности и характера выявленных изменений [35, 36]. В настоящее время идет оценка возможностей данной методики в оценке эффективности неоадъювантной противоопухолевой терапии у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [37].

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопию (ФБС) относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого. ФБС позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и бронхи, увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (брашбиопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки рака легкого.

К прямым анатомическим признакам рака относят: 1) инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугристой, шероховатой или ровной поверхностью; 2) бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью (рис. 9-9) 3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов.

path: pictures/0909.png

Рис. 9-9. Централь-ный рак верхней доли левого легкого на уровне деления верхнезонального бронха на сегментарные.

Косвенными анатомическими признаками рака являются: 1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи и главных бронхов; 2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией; 3) деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры; 4) стертость рисунка хрящевых колец; 5) рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка; 6) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера. Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазах во внутригрудных лимфатических узлах.