принципиально для определения тактики ведения больных.

При подозрении на аллергическую природу заболевания необходимо проведение кожных проб (КП) со стандартизованными аллергенами. Исследование аллергенспецифических IgE сыворотки крови (отдельные аллергены или их группы) в ряде случаев является ценным диагностическим приемом, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен. В то время как диагноз САР обычно устанавливают, собирая подробный анамнез заболевания, для диагностики КАР могут использоваться носовые провокационные тесты.

ЛЕЧЕНИЕ

Первыми и одними из главных моментов в лечении АР являются идентификация и предупреждение контакта с причинными аллергенами. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении.

Гистамин - главный медиатор, участвующий в развитии симптомов АР. Поэтому одним из главных факторов лечения является применение антигистаминных препаратов. Использование первого поколения антигистаминных препаратов (хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометазин и триполидин) ограничено их седативным и холинергическим эффектом; кроме того, короткий период полувыведения является препятствием для использования этих препаратов в лечении АР.

Новые антигистаминные препараты (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратадин, мизоласгин, терфенадин) эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея, но они малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа.

Второе поколение антигистаминных препаратов вызывает заметно меньше нежелательных кардиотоксических и антихолинергических эффектов, чем их предшественники из первого поколения.

Топические антигистаминные препараты

В настоящее время для местного применения производятся два антигистаминных препарата - азеластин и левокабастин. Они представляют собой эффективные и высокоспецифичные антагонисты H₁-рецепторов. Носовые спреи азеластина и левокабастина значительно уменьшают зуд и чиханье и при регулярном использовании дважды в день могут предотвратить развитие симптомов АР. В целом азеластин и левокабастин при местном введении в рекомендуемых дозах не оказывают никакого седативного эффекта.

Топические ГКС

С момента появления беклометазона в 1973 г. применение топических ГКС является одним из главных принципов успешного лечения АР. В настоящее время список препаратов данной группы достаточно широк: будезонид, флунизолид, флуокортинбутил, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид. Обладая выраженным противовоспалительным действием, ГКС уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, количество антигенпрезентирующих клеток, Т-клеток и эозинофилов в слизистой оболочке носа, а также количество тучных клеток. Регулярное профилактическое использование топических ГКС у взрослых и детей эффективно уменьшает все симптомы АР: заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. В настоящее время доказано, что топические ГКС более эффективны в лечении больных АР, чем системные антигистаминные топические антигистаминные препараты, и местно применяемый кромогликат натрия.

Современные формы препаратов хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисного лечения без риска развития атрофии слизистой оболочки носа. Топические ГКС иногда могут вызывать местные побочные эффекты, такие, как сухость в носу, образование корок и незначительные кровотечения, но эти местные осложнения не опасны.

Системные ГКС

Системные ГКС не относятся к препаратам первого выбора при лечении АР -

скорее, это средство «последней надежды». ГКС могут назначаться перорально или в виде депо-инъекций.

Противопоказаниями к назначению системных ГКС являются глаукома, герпетический кератит, сахарный диабет, психологическая лабильность, выраженный остеопороз, тяжелая гипертензия, туберкулез и другие хронические инфекции.

Когда другие методы лечения при САР оказываются недостаточно эффективными, на период максимальной выраженности симптомов пациенту может быть рекомендован прием системных средств. В противоположность местному лечению, системные ГКС достигают всех отделов полости носа и околоносовых пазух -

следовательно, короткие курсы лечения у пациентов с тяжелым КАР или полипозом носа также могут оказаться полезными.

Кромоны

Кромоны, используемые для лечения аллергических заболеваний, представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты (кромолин, ДСКК) и недокромилом натрия.

Действие этих препаратов связано с клеточной мембраной тучных клеток и/или внутриклеточными реакциями, которые развиваются после связывания аллергена с IgE. Механизм действия пока неизвестен. Предполагают, что кромоны блокируют Са²⁺-каналы мембран тучных клеток.

Эффективность ДСКК ниже, чем у антигистаминных препаратов и ГКС. Недокромил натрия лишь ненамного более эффективен и чуть быстрее развивает свое действие. Следовательно, кромоны не могут считаться препаратами выбора в лечении АР, хотя они и играют определенную роль при профилактическом лечении конъюнктивитов, а также в начальных стадиях и при легких формах ринита.

Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)

Деконгестанты (или сосудосуживающие препараты) действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Из-за риска возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных деконгестантов должна быть ограничена 7 - 8 днями. Короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться, чтобы уменьшить сильную заложенность носа и облегчить доставку других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик. Более того, не рекомендуется назначать псевдоэфедрин маленьким детям (до 1 года) и взрослым старше 60 лет, беременным женщинами, пациентам, страдающим гипертензией, кардиопатией, гипертиреоидизмом, гипертрофией простаты, глаукомой и психическими заболеваниями, а также пациентам, использующим бета-блокаторы или ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Специфическая иммунотерапия (СИТ, гипосенсибилизация) - метод лечения, заключающийся во введении больным лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до достижения поддерживающей дозы для снижения чувствительности пациентов к их повторным воздействиям.

СИТ - это единственный вид терапии, который предупреждает развитие астмы у пациентов с АР, ограничивает расширение спектра сенсибилизации, уменьшает потребность больных в лекарственных средствах и увеличивает сроки ремиссии. Доказано, что этот метод лечения эффективен как при сезонном, так и при круглогодичном АР.

Методика СИТ во многом определяется этиологией АР. Например, при бытовой сенсибилизации проводят круглогодичное, при пыльцевой - предсезонное или круглогодичное лечение аллергенами. Классическим путем их введения является подкожный. В последние годы доказана эффективность назальной и сублингвальной (с последующим проглатыванием аллергена) иммунотерапии пыльцевыми и клещевыми аллергенами у больных АР. Альтернативные пути введения предусматривают применение более высоких доз аллергенов, чем парентеральный. Оптимальная продолжительность лечения СИТ составляет 3 - 5 лет.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также в случае смешанных форм ринита (сочетание аллергического ринита и медикаментозного, гипертрофического и др.) возможно проведение щадящих методов хирургического воздействия. В настоящее время активно применяются такие функциональные методы хирургического лечения, как лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Среди форм хронического насморка неаллергического происхождения важное место занимает инфекционный ринит, чаще всего возникающий вследствие повторяющихся острых воспалений слизистой оболочки полости носа на фоне длительного охлаждения, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений полости носа (искривление перегородки носа), хронического воспаления околоносовых пазух, а также излишнего загрязнения окружающей среды.