20–30 мг/кг
600 мг 4 раза
Внутрь
Котримоксазол
6 нед–5 мес: 120 мг 2 раза
6 мес–5 лет: 240 мг 2 раза
6–12 лет: 480 мг 2 раза
При тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 50%
960 мг 2 раза
При тяжелой инфекции возможно увеличение дозы на 100%
Внутрь
Оксациллин
100 мг/кг
2 г 3–4 раза
Внутрь
Рифампицин
10–20 мг/кг
0,6–1,2 г
Внутрь
Ванкомицин
40 мг/кг в 4 введения
1 г 2 раза
В/в
Цефтриаксон
50–80 мг/кг
4 г
В/в, в/м
С возрастом больного МВ растет число обострений хронического инфекционного процесса в легких. Критериями начинающегося обострения являются: повышение температуры, снижение веса, обнаружение новых возбудителей в мокроте, кровохарканье, усиление кашля, усугубление одышки, увеличение количества мокроты. Объективными показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ<sub>1</sub> на 15% и более, изменения в рентгенологической картине.
Выбор антибактериальных препаратов зависит от результата микробиологического исследования мокроты и антибиотикограммы. Наиболее часто применяемыми сочетаниями противосинегнойных препаратов являются карбоксипенициллины, бета-лактамные антибиотики или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами (табл. 8-36). Препараты из группы хинолонов, чаще всего дифторированный хинолон ципрофлоксацин, - единственная группа противосинегнойных препаратов, обладающих удобством приема внутрь, часто применяется для лечения обострений легкой и средней степени тяжести.
Следует отметить парадоксальную чувствительность - Burkholderia cepacia и Stentrophomonas maltofilia к триметоприму/сульфаметоксазолу, а также чувствительность Burkholderia cepacia к хлорамфениколу.
Частые госпитализации, связанные с внедрением тактики активной терапии, в значительной степени нарушают течение повседневной жизни пациента, слишком часто прерывая работу или учебу взрослых больных МВ. Внутривенная антибактериальная терапия в домашних условиях широко применяется во многих специализированных центрах. В настоящее время нет единого мнения о сравнительной эффективности антибактериальной терапии в стационаре и на дому [132, 133].
Таблица 8-36. Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета синегнойной палочки
Антибиотик
Суточные дозы для взрослых
Путь введения
Число приемов в день
Амикацин
700–1000 мг
В/в
1
Гентамицин/тобрамицин
10 мг/кг
В/в
1
Ципрофлоксацин
1,5 г
Внутрь
2
800 мг
В/в
2
Цефтазидим
6–9 г
В/в
2
Цефипим
6 г
В/в
3
Тикарциллин
12–16 г
В/в
3–4
Тикарциллин/клавулановая кислота
6,75–13,5 г
В/в
3–4
Карбенициллин
16 г
В/в
4
Имипенем
2–4 г
В/в
3–4
Меропенем
3–6 г
В/в
3
Суммируя накопленный опыт, J. Thornton, R. Elliott и соавт. пришли к выводу, что работы, доказывающие тождество клинической эффективности внутривенной терапии в домашних условиях и стационаре, анализируют, как правило, результаты одного курса антибактериальной терапии [134, 135]. При оценке сравнительной эффективности двух видов лечения на протяжении длительного времени (1 год и более) становится очевидным более выраженный клинический эффект после лечения в условиях стационара [136].
Сравнительный анализ качества жизни больных муковисцидозом в зависимости от подхода к организации плановой антибактериальной терапии позволяет сделать вывод о более благоприятном влиянии на социальную и ментальную сферы больных амбулаторного метода ведения [137]. При домашнем лечении значительно менее нарушается течение повседневной жизни больного, не прерывается его работа или учеба. Сокращение числа госпитализаций позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также уменьшает материальные затраты, связанные с госпитализацией. Необходимы дальнейшие работы по оценке результатов домашнего лечения (в том числе и парентерального введения антибиотиков) и разработке методов повышения его эффективности.
При тяжелой форме обострения необходимо госпитализировать пациента. Безусловными показаниями к госпитализации амбулаторного больного являются: фебрильная температура, признаки острой дыхательной недостаточности, кровохарканье и пневмоторакс.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингаляции антибиотиков применяются в дополнение к парентеральной антибактериальной терапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете. Разработаны специализированные ингаляционные формы противосинегнойных препаратов для лечения МВ. Это ингаляционный тобрамицин и ингаляционный колистин. Многочисленные мультицентровые испытания [138, 139] доказали безопасность и клиническую эффективность ингаляционного тобрамицина, снижение числа обострений, улучшение респираторной функции и уменьшение колонизации синегнойной палочки в группе больных, получавших препарат по сравнению с контрольной группой.
Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать компрессорные ингаляторы или электронный небулайзер, в основе работы которого лежит распыление жидкости в результате вибрации пьезоэлемента и просеивания жидкости через мельчайшие отверстия в металлической мембране - mesh(сито)-технология. В 1997 г. создана специальная ингаляционная форма тобрамицина TOBI. Мультицентровые исследования показали, что двукратные ингаляции 300 мг препарата приводят к улучшению функциональных показателей, снижению уровня колонизации синегнойной палочки и улучшению самочувствия больного [138].
