Важнейшим компонентом диагностики является анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерны волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии. Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. У больных БА чувствительность к минимальным симптомам болезни высока, что в большинстве случаев заставляет их без промедления обращаться за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни - кашель, проявляющийся по утрам, обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка, а это обычно происходит через 8 - 10 лет после появления первого признака болезни - кашля. Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.
Изменения функции внешнего дыхания также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний - волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.
Особую (и весьма существенную - до 25%) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний.
Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики больных БА и ХОБЛ, что позволяет существенно избежать большого количества стандартных ошибок.
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой. Приведенная ниже табл. 8-14 суммирует основные отличительные признаки этих заболеваний, позволяющих легко избежать диагностических ошибок.
Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При I стадии - это выявление отличий от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. Это в первую очередь различные варианты хронических бронхитов и полисинуситов. В подобных ситуациях помогает применение специальных фармакологических тестов на выявление бронхиальной гиперреактивности и тестов с физической нагрузкой, а также наблюдение за динамикой ОФВ<sub>1</sub>. Особые сложности возникают при проведении дифференциального диагноза у больных с III стадией ХОБЛ. Сложность заключается не только в тяжести больных и
Таблица 8-14. Отличительные от ХОБЛ признаки некоторых хронических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой (по GOLD)
Группы заболеваний
Основные дифференциальные признаки
Застойная сердечная недостаточность
• Характерные базальные хрипы при аускультации
• Рентгенография — расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани
• ФВД — рестрикция, отсутствие обструкции
Бронхоэктазии
• Большое количество гнойной мокроты
• Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции
• Грубые разнотембровые сухие и разнокалиберные хрипы при аускультации
• Рентгенологическое исследование (КТ) – расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулез
• Начало в любом возрасте
• Характерные рентгенологические признаки
• Микробиологическое подтверждение
• Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит
• Начало в молодом возрасте у некурящих
• Указание на ревматоидный полиартрит или вдыхание дыма в анамнезе
• КТ обнаруживает зоны пониженной плотности
Диффузный панбронхиолит
• Некурящие мужчины
• У подавляющего большинства хронические синуситы
• КТ – диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
выраженности необратимых изменений, но и в большом наборе сосуществующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена), которые нередко возникают во второй половине жизни, особенно при длительном воздействии факторов экологической агрессии, ставших для больных привычным явлением.
В этих ситуациях необходимо выявлять ведущее заболевание, приносящее в момент обследования максимальные неудобства больному. При формулировании диагноза следует указывать стадию, фазу заболевания (стабильная или обострение) и осложнения. Следует подчеркнуть, что указание в диагнозе эмфиземы или хронического бронхита нецелесообразно, поскольку это обязательные компоненты ХОБЛ, не отражают весь объем патологических состояний в паренхиме легких и воздухоносных путях, поэтому их не используют в формулировке (GOLD,2006).
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Сегодняшнее (2006) состояние проблемы лечения ХОБЛ предполагает учитывать некоторые главные положения:
---необходимо систематическое слежение за характером прогрессирования ХОБЛ;
---отсутствие метода или средства, способного остановить прогрессирование болезни, являющегося отличительной чертой ХОБЛ;
---при выборе наиболее эффективных средств и методов лечения больного ХОБЛ следует пользоваться принципами «медицины доказательств»;
---необходимо создавать индивидуализированные программы лечения ХОБЛ с учетом степени тяжести (стадии развития) заболевания;
---уменьшение действия факторов риска;
---лечение стабильной ХОБЛ (вне обострения);
---лечение обострений ХОБЛ.
Систематическое наблюдение за больными осуществляется по принципам, изложенным в предыдущем разделе, посвященном диагностике. Сроки повторных плановых обследований определяются индивидуально в зависимости от характера течения, но не реже 1 раза в год. В GOLD подчеркивается: «...еще не создано метода или средства, способного прекратить прогрессирование ХОБЛ. Ни одно из известных средств не в состоянии приостановить прогрессирование хронического воспаления и каскада вызываемых им функциональных и морфологических последствий». Не исключено, что это связано с нарастающей экологической агрессией и малозаметным началом болезни, что создает предпосылки для позднего выявления и позднего начала лечения. Как бы там ни было, при построении лечебных планов следует ставить реально выполнимые задачи.
Естественным следствием отсутствия средства, вылечивающего ХОБЛ, является постоянный его поиск, что порождает множество предложений, эффективность которых может вызывать сомнения. В связи с этим экспертами ВОЗ рекомендуется пользоваться критериями «медицины доказательств» при формировании лечебной программы. Эти критерии основаны на степени достоверности и надежности сведений о средстве лечения:
